影響臨床合理用藥因素分析

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 吳國海 邢建華 郭曉艷

合理用藥是人、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果。與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當和錯誤是導致不合理用藥的主要因素，藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素，不合理用藥可影響治療效果，甚至危及生命。面對不合理用藥，人們應正確認識，科學對待，了解不合理用藥產(chǎn)生的原因，增強防范意識。我們通過大量的調(diào)查分析認為臨床不合理用藥主要可概括以下幾點。

1 人為因素

1.1 醫(yī)師因素 醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責任者，具有是否用藥和如何用藥的處方權(quán)，醫(yī)院不合理用藥，醫(yī)師往往要負主要責任。在臨床實踐中，用藥不對癥或無適應證用藥、用量不適當(過大或過小、療程過長或過短)、過度輸液或使用注射劑、重復用藥或者不適當?shù)暮喜⒂盟幰约盀E用抗生素等不合理用藥多與醫(yī)師醫(yī)藥學水平不高、責任心不強、忽視個體用藥等因素有很大關(guān)系。

1.2 藥師因素 藥師素質(zhì)參差不齊，缺少與患者的交流和對患者的用藥指導。審查處方不嚴，未審出特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥品配伍禁忌、相互作用等方面的問題，以及藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、劑型是否正確；調(diào)劑配發(fā)錯誤，未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥，未認真考慮調(diào)配方法，對有配伍變化的，沒有預先采取必要的措施加以解決，未經(jīng)核對直接發(fā)藥也易造成調(diào)配錯誤；沒有開展協(xié)助醫(yī)師正確選擇和應用藥物治療、治療藥物監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測等臨床藥學工作。

1.3 患者因素 病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)生制定的治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從的原因主要有：對藥物療效期望過高；理解、記憶偏差；不能耐受藥物不良反應；經(jīng)濟承受能力不足；濫用藥物等。

1.4 其他因素 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者片面追求經(jīng)濟利益，有意掩飾不良反應；安全性實驗粗略；促銷手段不當，引導或誤導醫(yī)務人員不合理用藥。政府有關(guān)行政部門對公共衛(wèi)生資源監(jiān)管不力，投入不足，也是致使醫(yī)療衛(wèi)生單位將自身發(fā)展需要的經(jīng)費轉(zhuǎn)嫁到患者身上的因素之一。發(fā)生以藥養(yǎng)醫(yī)或拿藥品回扣、大處方開藥等不合理用藥，導致了藥品的濫用。

2 藥物因素

2.1 濫用抗生素 抗生素的不合理應用主要問題是不嚴格掌握適應證，如病毒性感染不宜使用抗生素，發(fā)熱原因不明者不宜使用抗生素。但在上呼吸道感染(90%為病毒感染)、流行性腮腺炎、水痘等病毒感染性疾病治療時，使用大量抗生素，且品種多、劑量大、更換快，追求新藥、貴藥，不注意半衰期(大多為每日1次用藥)更為常見?？咕幬锫?lián)用問題較突出，兩種抗菌藥物不分殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合應用，忽略協(xié)同和拮抗作用，導致療效差、毒副作用和耐藥菌株增加，增加了細菌耐藥性和二重感染的發(fā)生幾率。另外，秋冬季小兒腹瀉多為輪狀病毒感染，醫(yī)生卻投以大量抗生素，造成菌群失調(diào)，甚至造成偽膜腸炎或真菌性腸炎，致使病程延長，治療難度增加。大約有90%的兒童腹瀉不需使用抗菌素。輕度腹瀉和病毒所致的腹瀉等均可使用微生態(tài)制劑替代抗生素。

2.2 激素的不合理應用 激素因其見效快而受到大多數(shù)醫(yī)生的青睞，用量偏大，不注意激素可引起感染擴散、誘發(fā)糖尿病、血壓升高、潰瘍加重、骨缺血壞死、精神失常、月經(jīng)紊亂和低血鉀癥等副作用，上感發(fā)熱時用、病毒感染性疾病時用，甚至連禁用激素的水痘治療時也用，肺結(jié)核、糖尿病等慎用激素的疾病濫用現(xiàn)象也比較突出。地塞米松等糖皮質(zhì)激素在一些醫(yī)院中使用相當廣泛，地塞米松等糖皮質(zhì)激素能抑制抗炎反應和免疫反應，使用不當反而會降低機體防御功能。故一般感染不宜使用，即使必須使用也應嚴格掌握適應證，防止濫用，避免發(fā)生不良反應和并發(fā)證。

2.3 忽略患者個體差異 孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物，孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，這些禁忌藥物有可能發(fā)生致畸、致殘等情況；肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、消炎痛等)、抗憂郁藥(阿米替林)、口服降血糖藥(優(yōu)降糖、降糖靈等)、鎮(zhèn)靜催眠藥(安定)以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，這些問題比較突出；兒童使用喹諾酮類藥物，所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨，18歲以下者應避免使用喹諾酮類藥物。

2.4 藥物用法不合理

2.4.1 用藥時間不合理 表現(xiàn)為服用緩、控釋制劑和半衰期長的藥物時隨意增加次數(shù)；腸溶片、緩釋、控釋制劑需整片吞服的藥物采用半片、2次/d等用法，不僅會破壞該劑型的特殊結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng)，降低藥效，而且也增加了不良反應。

2.4.2 藥理性拮抗 如山莨菪堿+胃復安。由于山莨菪堿對胃腸道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕動，而胃復安可以加強胃及上部腸段的運動，促進小腸蠕動和排空，兩藥聯(lián)用后會發(fā)生藥理拮抗作用，不宜同時給藥；聯(lián)用降低吸收。如左氧氟沙星+雷尼替丁，雷尼替丁可降低胃液酸度而使左氧氟沙星吸收減少。

2.4.3 重復用藥 又如非洛地平+硝苯地平緩釋片，兩者同為鈣離子拮抗劑，作用機制相同。此種聯(lián)合用藥在增大藥物作用的同時，也增大了藥物的不良反應。紅霉素+阿司匹林，兩者均有一定的耳毒性。各自單獨應用毒性不顯著，聯(lián)合應用則毒性增強，易導致耳鳴、聽力減弱等。

總之，不合理用藥會延誤疾病治療、浪費醫(yī)藥資源、產(chǎn)生藥物不良反應甚至藥源性疾病，釀成嚴重的藥療事故等后果。