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    影響臨床合理用藥因素分析

    2010-08-15 00:43:32066100北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院吳國海邢建華郭曉艷
    中國療養(yǎng)醫(yī)學 2010年6期
    關(guān)鍵詞:不合理醫(yī)師抗生素

    066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 吳國海 邢建華 郭曉艷

    合理用藥是人、藥物和環(huán)境相互作用的結(jié)果。與用藥有關(guān)的各類人員的行為失當和錯誤是導致不合理用藥的主要因素,藥物本身的特性是造成不合理用藥的潛在因素,不合理用藥可影響治療效果,甚至危及生命。面對不合理用藥,人們應正確認識,科學對待,了解不合理用藥產(chǎn)生的原因,增強防范意識。我們通過大量的調(diào)查分析認為臨床不合理用藥主要可概括以下幾點。

    1 人為因素

    1.1 醫(yī)師因素 醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責任者,具有是否用藥和如何用藥的處方權(quán),醫(yī)院不合理用藥,醫(yī)師往往要負主要責任。在臨床實踐中,用藥不對癥或無適應證用藥、用量不適當(過大或過小、療程過長或過短)、過度輸液或使用注射劑、重復用藥或者不適當?shù)暮喜⒂盟幰约盀E用抗生素等不合理用藥多與醫(yī)師醫(yī)藥學水平不高、責任心不強、忽視個體用藥等因素有很大關(guān)系。

    1.2 藥師因素 藥師素質(zhì)參差不齊,缺少與患者的交流和對患者的用藥指導。審查處方不嚴,未審出特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥品配伍禁忌、相互作用等方面的問題,以及藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、劑型是否正確;調(diào)劑配發(fā)錯誤,未按照醫(yī)師處方正確發(fā)藥,未認真考慮調(diào)配方法,對有配伍變化的,沒有預先采取必要的措施加以解決,未經(jīng)核對直接發(fā)藥也易造成調(diào)配錯誤;沒有開展協(xié)助醫(yī)師正確選擇和應用藥物治療、治療藥物監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測等臨床藥學工作。

    1.3 患者因素 病人積極配合治療,遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)生制定的治療方案的行為稱為病人不依從性。病人不依從的原因主要有:對藥物療效期望過高;理解、記憶偏差;不能耐受藥物不良反應;經(jīng)濟承受能力不足;濫用藥物等。

    1.4 其他因素 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者片面追求經(jīng)濟利益,有意掩飾不良反應;安全性實驗粗略;促銷手段不當,引導或誤導醫(yī)務人員不合理用藥。政府有關(guān)行政部門對公共衛(wèi)生資源監(jiān)管不力,投入不足,也是致使醫(yī)療衛(wèi)生單位將自身發(fā)展需要的經(jīng)費轉(zhuǎn)嫁到患者身上的因素之一。發(fā)生以藥養(yǎng)醫(yī)或拿藥品回扣、大處方開藥等不合理用藥,導致了藥品的濫用。

    2 藥物因素

    2.1 濫用抗生素 抗生素的不合理應用主要問題是不嚴格掌握適應證,如病毒性感染不宜使用抗生素,發(fā)熱原因不明者不宜使用抗生素。但在上呼吸道感染(90%為病毒感染)、流行性腮腺炎、水痘等病毒感染性疾病治療時,使用大量抗生素,且品種多、劑量大、更換快,追求新藥、貴藥,不注意半衰期(大多為每日1次用藥)更為常見??咕幬锫?lián)用問題較突出,兩種抗菌藥物不分殺菌劑和抑菌劑聯(lián)合應用,忽略協(xié)同和拮抗作用,導致療效差、毒副作用和耐藥菌株增加,增加了細菌耐藥性和二重感染的發(fā)生幾率。另外,秋冬季小兒腹瀉多為輪狀病毒感染,醫(yī)生卻投以大量抗生素,造成菌群失調(diào),甚至造成偽膜腸炎或真菌性腸炎,致使病程延長,治療難度增加。大約有90%的兒童腹瀉不需使用抗菌素。輕度腹瀉和病毒所致的腹瀉等均可使用微生態(tài)制劑替代抗生素。

    2.2 激素的不合理應用 激素因其見效快而受到大多數(shù)醫(yī)生的青睞,用量偏大,不注意激素可引起感染擴散、誘發(fā)糖尿病、血壓升高、潰瘍加重、骨缺血壞死、精神失常、月經(jīng)紊亂和低血鉀癥等副作用,上感發(fā)熱時用、病毒感染性疾病時用,甚至連禁用激素的水痘治療時也用,肺結(jié)核、糖尿病等慎用激素的疾病濫用現(xiàn)象也比較突出。地塞米松等糖皮質(zhì)激素在一些醫(yī)院中使用相當廣泛,地塞米松等糖皮質(zhì)激素能抑制抗炎反應和免疫反應,使用不當反而會降低機體防御功能。故一般感染不宜使用,即使必須使用也應嚴格掌握適應證,防止濫用,避免發(fā)生不良反應和并發(fā)證。

    2.3 忽略患者個體差異 孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物,孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片,這些禁忌藥物有可能發(fā)生致畸、致殘等情況;肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、消炎痛等)、抗憂郁藥(阿米替林)、口服降血糖藥(優(yōu)降糖、降糖靈等)、鎮(zhèn)靜催眠藥(安定)以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類,這些問題比較突出;兒童使用喹諾酮類藥物,所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素,能夠損壞屬于發(fā)育階段兒童的關(guān)節(jié)軟骨,18歲以下者應避免使用喹諾酮類藥物。

    2.4 藥物用法不合理

    2.4.1 用藥時間不合理 表現(xiàn)為服用緩、控釋制劑和半衰期長的藥物時隨意增加次數(shù);腸溶片、緩釋、控釋制劑需整片吞服的藥物采用半片、2次/d等用法,不僅會破壞該劑型的特殊結(jié)構(gòu)和釋放系統(tǒng),降低藥效,而且也增加了不良反應。

    2.4.2 藥理性拮抗 如山莨菪堿+胃復安。由于山莨菪堿對胃腸道平滑肌有松弛作用,并抑制其蠕動,而胃復安可以加強胃及上部腸段的運動,促進小腸蠕動和排空,兩藥聯(lián)用后會發(fā)生藥理拮抗作用,不宜同時給藥;聯(lián)用降低吸收。如左氧氟沙星+雷尼替丁,雷尼替丁可降低胃液酸度而使左氧氟沙星吸收減少。

    2.4.3 重復用藥 又如非洛地平+硝苯地平緩釋片,兩者同為鈣離子拮抗劑,作用機制相同。此種聯(lián)合用藥在增大藥物作用的同時,也增大了藥物的不良反應。紅霉素+阿司匹林,兩者均有一定的耳毒性。各自單獨應用毒性不顯著,聯(lián)合應用則毒性增強,易導致耳鳴、聽力減弱等。

    總之,不合理用藥會延誤疾病治療、浪費醫(yī)藥資源、產(chǎn)生藥物不良反應甚至藥源性疾病,釀成嚴重的藥療事故等后果。

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