人工肝治療重型肝病的臨床護理體會

王 舒 薛久萍 孫淑娟 張桂芳 趙延玲

黑龍江省佳木斯市傳染病醫(yī)院（154007）

人工肝治療重型肝病的臨床護理體會

王 舒 薛久萍 孫淑娟 張桂芳 趙延玲

黑龍江省佳木斯市傳染病醫(yī)院（154007）

目的 探討人工肝治療重型肝病中的常見護理問題及對策。方法 對32例重型肝炎患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上進行了85例次人工肝（血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過）支持治療。結(jié)果與結(jié)論 治療過程中密切觀察病情變化，做好常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理是治療成功的關(guān)鍵。

人工肝治療；重型肝病；護理學(xué)

各種急、慢性因素損害肝臟，導(dǎo)致肝細胞數(shù)量急劇減少，肝臟合成功能障礙，體內(nèi)各種有毒物質(zhì)得不到及時清除，從而導(dǎo)致肝功能衰竭以及全身器官功能受損，危及生命。用人工的方法暫時支持肝臟功能是治療肝功能衰竭的主要途徑[1]。近幾年隨著方法學(xué)、材料學(xué)及設(shè)備工藝等方面的不斷進步,人工肝治療重癥肝病取得了顯著性進展，為各類肝功能衰竭的患者贏得了時機。我院在治療重型肝病晚期患者使用人工肝治療已32例,現(xiàn)將護理體會匯報如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例均為我院住院的重型肝病患者，其中，男25例，女7例，年齡18～70（平均40.3）歲。其分類及診斷標準按2000年第10次中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的標準[2]。其中，急性、亞急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎25例。

1.2 方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用日本產(chǎn)全電腦自動控制ACH-10型血液凈化機，根據(jù)病情分別選擇血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過，其中血漿置換73例次、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過12例次，每次血液回路管、血液透析器、血漿分離器等均一次性應(yīng)用。

1.2.2 治療 本組病例中73例次采用外周動-靜脈或靜-靜脈直刺建立血管通路，12例次采用單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈穿刺建立通道，每次血漿置換量為2500～3300 ml，血漿置換聯(lián)合血液透析濾過治療，其置換液量為6.0～9.6 L。

2 常見并發(fā)癥及護理

2.1 低血壓 低血壓是人工肝治療過程中較常見的并發(fā)癥，本組85例次中，發(fā)生低血壓15例次，占17.6%，多發(fā)生在治療開始階段，為一過性低血壓，表現(xiàn)為頭昏、惡心、血壓偏低，主要是由于建立體外循環(huán)致血容量突然減少所致。護理對策：在治療開始時血流量不宜過大，約為80ml/min，然后根據(jù)血壓及患者的反應(yīng)逐漸增加至目標流量，有助于減少低血壓的發(fā)生。術(shù)中注意監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標，一旦有血壓下降趨勢，立即減慢血流速度，取頭低足高位，增加回心血量。當(dāng)上述處理無效時，經(jīng)靜脈血路快速注入生理鹽水100～200 ml，考慮有效血容量不足時給予一定劑量的血漿、代血漿或白蛋白。

2.2 過敏反應(yīng) 這是輸入大量異體血漿蛋白所致的過敏反應(yīng),臨床上表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、畏寒、寒戰(zhàn)，口唇發(fā)麻等，嚴重者出現(xiàn)過敏性休克。本組病例中發(fā)生過敏反應(yīng)10例次，占11.7%；其中過敏性休克1例次。護理對策：術(shù)前常規(guī)肌肉注射鹽酸異丙嗪(25～50mg)抗過敏，術(shù)中常規(guī)備用地塞米松，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即放慢速度行旁路循環(huán)及對癥治療，癥狀改善后繼續(xù)完成治療。如仍出現(xiàn)反應(yīng)者加用琥珀酸氫化考的松(100mg)靜脈注射。對處理無效者應(yīng)停止血漿置換。

2.3 出血 重肝患者都均存在嚴重的凝血酶原時間延長,多伴有纖維蛋白原減少和血小板降低。再予肝素抗凝，更易加重出血，本組病例中5例次發(fā)生穿刺部位滲血，占5.9%，因此盡量控制肝素用量，必要時使用魚精蛋白中和肝素。在建立血管通路時，首選表淺動靜脈，治療結(jié)束時要注意動靜脈穿刺部位的壓迫止血，壓迫力度以不影響肢體末梢循環(huán)、皮膚無滲血為宜。一方面繃帶加壓,另一方面采取冰袋加沙袋壓迫穿刺點。以便起到滿意的止血效果。

術(shù)后囑患者穿刺部位肢體勿過度用力，皮下出現(xiàn)瘀血、瘀斑時24 h內(nèi)局部冷敷，24 h后濕熱敷（50℃）15～20 min，再在瘀斑處輕輕按摩，每天2～3次，3～5 d瘀斑可完全吸收。穿刺部位進行深靜脈插管時，一定由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，力爭一次穿刺成功，深靜脈插管后，盡量減少活動，避免局部滲血，滲血或發(fā)生血腫者用冷敷及沙袋壓迫。

2.4 堵管 常見原因是由于肝素用量不足及血流不暢，臨床表現(xiàn)為跨膜壓急劇上升，嚴重的堵管會導(dǎo)致破膜發(fā)生。護理對策：注意血路管要固定妥當(dāng)，密切觀察動脈壓、靜脈壓跨膜壓，及早發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血信號，及時解除血流不暢的原因，避免因停機時間過長出現(xiàn)堵管，必要時重新穿刺。股靜脈留置導(dǎo)管出現(xiàn)血流量不足可將動靜脈管交換位置。本組發(fā)生1例次堵管經(jīng)給予減慢分離速度、追加肝素用量并用生理鹽水進行管路沖洗后完成治療。

[1] 謝雯,郭利民.人工肝[J].中國臨床醫(yī)師雜志,2001,29(11):62-63.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.083

1672-2779（2010）-10-0095-01

2010-03-23）