1例植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入術(shù)后患者室性心動(dòng)過(guò)速電風(fēng)暴的臨床護(hù)理

靳晶晶 周莉 韓明

【摘 要】 心源性猝死大多因惡性心律失常（如室速、室顫導(dǎo)致），植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）置入術(shù)，可明顯降低因惡性心律失常而引起心源性猝死的發(fā)生率，其廣泛應(yīng)用已經(jīng)作為治療惡性心律失常的首選。隨著臨床應(yīng)用的日益廣泛，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者在ICD植入后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頻繁的快速室性心律失常事件，從而誘發(fā)ICD頻繁治療，造成患者電風(fēng)暴（electrical storm，ES），導(dǎo)致患者情緒緊張焦慮，ICD電池提前耗竭，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可增加患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 “植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器”;“心動(dòng)過(guò)速”;“電風(fēng)暴”;“護(hù)理”

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R174+.6 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號(hào)】1005-0019（2019）19-154-02 ?心源性猝死已成為心臟急癥中的一個(gè)重要課題。據(jù)報(bào)道僅在美國(guó)每年約有40萬(wàn)-60萬(wàn)死于心臟性猝死，其中80%-90%是由室速或室顫所致。1980年Miroski和Mower首次將植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）置入術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)臨床研究ICD識(shí)別和轉(zhuǎn)復(fù)或除顫在臨床的中已得到充分證實(shí)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者在ICD植入后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頻繁的快速室性心律失常事件，誘發(fā)ICD頻繁治療，造成患者電風(fēng)暴（electrical storm，ES），導(dǎo)致患者及家屬恐慌，ICD電池提前耗竭，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院心內(nèi)科于2017年3月收治一位ICD植入術(shù)后1年的患者，入院后一天時(shí)間中ICD連續(xù)放電數(shù)次。經(jīng)過(guò)積極搶救、用藥、心理護(hù)理，從而使室性心動(dòng)過(guò)速電風(fēng)暴（ES）得以控制，現(xiàn)將搶救及護(hù)理心得報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男性，60歲，主因“胸痛2年，心悸1年，再發(fā)1天”收入院?；颊哂?年前胸痛，超聲心動(dòng)示“右室擴(kuò)大，右室游離壁瘤樣擴(kuò)張”，心臟MRI示“右心室增大，右心室室壁致密化不全可能”，動(dòng)態(tài)心電圖示“多源性室早，占總心率2%”，診斷為致心律失常性右室心肌病。1年前心悸伴胸悶，ECG提示室速，2016-3-17行植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入術(shù)。2017-3-7夜間患者突發(fā)心悸，隨之自覺(jué)心臟被重?fù)舾?，被?dòng)于床上彈起，后又再次出現(xiàn)上述癥狀1次，為求進(jìn)一步診治于2017-3-8入住我科，入院診斷：致心律失常性右室心肌病、心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入術(shù)后。入院后ICD程控未見(jiàn)異常。2017-3-8 9：50患者突發(fā)心悸，隨之出現(xiàn)ICD連續(xù)放電數(shù)次，患者神志清楚、大汗、四肢皮膚濕冷，家屬情緒激動(dòng)、暴躁，遵醫(yī)囑即刻給予床旁心電監(jiān)測(cè)示波：室性心動(dòng)過(guò)速，心率200次/分左右，測(cè)血壓80/60mmHg，患者頻繁發(fā)作室速，考慮交感電風(fēng)暴，即刻開(kāi)放靜脈通路，給予5%葡萄糖17ml+胺碘酮150mg靜推20分鐘后繼續(xù)給予5%葡萄糖500ml+胺碘酮600mg以50ml/h靜脈泵入抗心律失常對(duì)癥治療、0.9%氯化鈉注射液500ml+15%氯化鉀注射液10ml靜點(diǎn)補(bǔ)鉀治療，低流量氧氣吸入3升/分，急查急診八項(xiàng)，遵醫(yī)囑停Ⅱ級(jí)護(hù)理改為Ⅰ級(jí)護(hù)理。12：50急診八項(xiàng)報(bào)危急值：鉀2.63mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%枸櫞酸鉀溶液40ml補(bǔ)鉀口服治療。18：00復(fù)查急診八項(xiàng)，結(jié)果回報(bào)：鉀4.66mmol/L?；颊呋謴?fù)竇性心率，逐漸調(diào)整為胺碘酮、倍他樂(lè)克、補(bǔ)達(dá)秀口服治療，至2017-3-16病情平穩(wěn)，心率逐漸降至60分左右，血鉀維持在5mmol/左右，遵醫(yī)囑出院。

2 術(shù)后意外出現(xiàn)電風(fēng)暴的護(hù)理

ICD電風(fēng)暴：是指患者在置入ICD后，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上需ICD干預(yù)的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)（VT/VF），是置入ICD后所特有的現(xiàn)象。ICD電風(fēng)暴發(fā)生的原因目前還不是很清楚，目前認(rèn)為誘發(fā)因素有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)興奮等。

2.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)識(shí)別患者存在心律失常的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，盡快開(kāi)放靜脈通路。①遵醫(yī)囑使用胺碘酮藥物糾正心律失常。②盡快抽取血標(biāo)本，明確是否存在電解質(zhì)紊亂的情況，如有必要盡快給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂等藥物治療，降低惡性心律失常事件的發(fā)生。③發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)，做好患者的安全防護(hù)。

2.2 心理護(hù)理 患者在置入ICD后出現(xiàn)電風(fēng)暴時(shí)，會(huì)引起患者焦慮和恐慌，護(hù)理人員要多鼓勵(lì)，告知情緒的緊張也可誘發(fā)室性心律失常，指導(dǎo)患者及家屬情緒放松。

3 出院健康指導(dǎo)

3.1 用藥指導(dǎo) ICD能夠有效終止惡性心律失常，但是不能治愈心律失常和基礎(chǔ)病變。出院后堅(jiān)持口服抗心律失常的藥物，如存在電解質(zhì)紊亂，要長(zhǎng)期口服補(bǔ)鉀及補(bǔ)鎂藥物對(duì)癥治療，減少I(mǎi)CD放電次數(shù)，增加ICD使用壽命，

3.2 ICD日常護(hù)理 告知患者洗澡時(shí)避免用力揉搓起搏器囊袋周?chē)つw，避免接近大型磁場(chǎng)，家用電器可以正常使用，如接打電話(huà)時(shí)要用對(duì)側(cè)，出門(mén)時(shí)要隨身攜帶ICD卡。

3.3 出院后ICD的隨訪(fǎng)時(shí)間 定期隨訪(fǎng)，術(shù)后半年內(nèi)每月測(cè)試起搏器的功能，之后每3個(gè)月一次，ICD的壽命取決于使用的頻率，一般壽命4-5年，可穩(wěn)定放電300次。接近保險(xiǎn)期階段每月隨訪(fǎng)1次，通過(guò)的程控的方式可監(jiān)測(cè)電池的壽命，當(dāng)ICD出現(xiàn)放電異常，及時(shí)就診程控，以排除起搏器工作和感知的異常。

4 小結(jié)

植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）已成為臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律失常的一個(gè)重要方法。但在臨床應(yīng)用的同時(shí)，卻有部分患者在ICD植入后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頻繁的快速室性心律失常事件，從而誘發(fā)ICD頻繁治療，造成患者電風(fēng)暴（electrical storm，ES），當(dāng)住院期間發(fā)生這種情況時(shí)作為醫(yī)護(hù)人員，我們?cè)诎矒峄颊呒凹覍俚那榫w同時(shí)，要與醫(yī)生進(jìn)行溝通，快速判斷、及時(shí)處理、準(zhǔn)確用藥，盡快糾正心律失常，從而更大的提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)ICD的使用時(shí)間，減輕病人的痛苦，增加患者生活的信心。

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