《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問(wèn)答》連載九

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問(wèn)答》連載九

25.如何進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度？

第一，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)。一是開展多形式、多層次的救助。通過(guò)資助困難群眾參保參合、幫助解決救助對(duì)象部分醫(yī)療費(fèi)用、臨時(shí)救助、慈善援助等多種方式切實(shí)緩解困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。二是堅(jiān)持以住院救助為主，同時(shí)兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決因病住院對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用；門診救助主要幫助解決常見或慢性病以及患有重病需要長(zhǎng)期維持藥物治療的人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。三是根據(jù)醫(yī)療救助的補(bǔ)助資金總量，科學(xué)制定醫(yī)療救助補(bǔ)助方案，逐步降低或取消起付線，提高救助比例。四是堅(jiān)持便捷、利民的原則，進(jìn)一步簡(jiǎn)化申請(qǐng)審批程序，使救助對(duì)象能夠及時(shí)享受到醫(yī)療服務(wù)。

第二，提高醫(yī)療救助工作法制化水平。把醫(yī)療救助工作納入正在起草的《中華人民共和國(guó)社會(huì)救助法》，并及時(shí)開展先期調(diào)研工作，力爭(zhēng)早日制定出臺(tái)《醫(yī)療救助條例》，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作法制化、規(guī)范化。

第三，增加投入，加強(qiáng)監(jiān)督。根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和財(cái)力狀況，逐步增加政府投入，并切實(shí)加強(qiáng)資金管理。有效使用救助資金，簡(jiǎn)化救助資金審批發(fā)放程序。做好與其他醫(yī)療保障制度之間的銜接。

第四，推進(jìn)信息化管理。借鑒部分地方信息化管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息共享，積極推行救助對(duì)象就醫(yī)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算；探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療救助的補(bǔ)償補(bǔ)助資金的“一站式”服務(wù)，方便困難群眾費(fèi)用結(jié)算。

第五，樹立典型，引導(dǎo)各地開展工作。抓好全國(guó)城市醫(yī)療救助工作示范點(diǎn)的培育工作，并通過(guò)示范引導(dǎo)各地工作的開展。大力推廣重慶渝北農(nóng)村醫(yī)療救助工作經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)各地繼續(xù)完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。

26.商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的作用？發(fā)展方向是什么？

在我國(guó)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保障、多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。其中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用主要是滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。十六大以來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)迅速發(fā)展，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入年均增長(zhǎng)達(dá)到25%，遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)業(yè)的平均增長(zhǎng)速度。目前，市場(chǎng)上已有包括四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司在內(nèi)的近100家保險(xiǎn)公司開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)， 2008年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到585.5億元。市場(chǎng)銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品達(dá)到上千種，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等。此外，保險(xiǎn)業(yè)還以委托管理等方式開展了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，2008年，累計(jì)新增委托管理資金51.9億元，補(bǔ)償人次739.2萬(wàn)人次，補(bǔ)償金額29億元。保險(xiǎn)業(yè)提供經(jīng)辦管理服務(wù)，建立了“征、管、監(jiān)”互相分離、互相制約的運(yùn)行機(jī)制，提高了服務(wù)水平和保障質(zhì)量，節(jié)約了政府成本，拓展了保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，取得了政府、群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)業(yè)多方共贏的局面。

本次醫(yī)改明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)健康保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的健康保障需求。未來(lái)將從三個(gè)方面推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，一是要開發(fā)個(gè)性化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。二是開發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。根據(jù)基本醫(yī)療保障對(duì)象和保障范圍的變化，及時(shí)開發(fā)與其互為補(bǔ)充的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保障形成良性互補(bǔ)，滿足人民群眾更高的健康保障需求。三是積極穩(wěn)妥地參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量，確?；鸢踩?，服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)。

27.什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有哪幾種形式？

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指為滿足基本醫(yī)療保障參保人員基本醫(yī)療保障范圍之外的醫(yī)療保障需求，而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度。狹義上講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等；廣義上講，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)還包括商業(yè)健康保險(xiǎn)。

目前，我國(guó)已在全國(guó)范圍內(nèi)普遍建立了職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，很多有條件的企業(yè)建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，有的地方還將范圍擴(kuò)大到事業(yè)單位。這幾類補(bǔ)充保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起，共同成為我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的有機(jī)組成部分，對(duì)保障人民群眾健康，滿足醫(yī)療消費(fèi)需求發(fā)揮了重要的作用。

28.如何做好不同醫(yī)療保障制度間的銜接？

不同醫(yī)療保障制度之間的銜接包括不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的銜接、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度之間的銜接以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接。要做好這幾個(gè)銜接，應(yīng)當(dāng)處理好以下四個(gè)方面的問(wèn)題：

一是要做好各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在政策方面的銜接。進(jìn)一步統(tǒng)籌制定和完善各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加快擴(kuò)大覆蓋面，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)；逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和保障水平，縮小制度差異。

二是做好各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理方面的銜接。在依托現(xiàn)有各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，使各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息實(shí)現(xiàn)共享；統(tǒng)籌安排各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的定點(diǎn)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式。逐步整合經(jīng)辦管理資源，提高管理服務(wù)效率，為參保人做好服務(wù)工作。

三是做好參保人員身份變化和流動(dòng)時(shí)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系銜接。要著力研究保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順暢轉(zhuǎn)移。做好參保人從居民轉(zhuǎn)變?yōu)榫蜆I(yè)人群時(shí)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接；做好參保人從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市時(shí)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接；做好參保人跨地區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

四是完善多層次醫(yī)療保障體系。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，多形式、多層次提供救助，資助困難群眾參保參合，對(duì)救助對(duì)象難以自負(fù)的基本醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)助，緩解困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，筑牢保障底線。完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適應(yīng)群眾需要、與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足群眾多層次的醫(yī)療保障需求。

29.如何解決異地安置離退休人員的異地報(bào)銷問(wèn)題？

目前，老百姓在異地就醫(yī)上反映比較集中的是“跑腿”和“墊資”問(wèn)題。對(duì)此，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門將從完善管理服務(wù)入手，通過(guò)創(chuàng)新機(jī)制，簡(jiǎn)化程序，逐步解決參保人員異地就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。

一是提高統(tǒng)籌層次。實(shí)現(xiàn)地級(jí)統(tǒng)籌，減少同一地級(jí)城市不同區(qū)縣之間的政策差異，消除區(qū)域性流動(dòng)就醫(yī)的政策和管理障礙。同時(shí)，要積極探索建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，用于解決由于異地就醫(yī)所帶來(lái)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

二是探索建立參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制，逐步將參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用審核、支付以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)委托就醫(yī)地協(xié)助管理，提高管理效率，方便群眾異地就醫(yī)報(bào)銷。

三是完善政策，做好相關(guān)政策的銜接。研究醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移辦法，做好基本醫(yī)療保障制度間的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)參保人員跨制度、跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系的順暢轉(zhuǎn)移等。

四是加強(qiáng)基本醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)建設(shè)。在現(xiàn)有信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的管理信息標(biāo)準(zhǔn)，建立全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，研究建立統(tǒng)籌地區(qū)間的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息流和資金流的順暢流動(dòng)。

30.如何解決農(nóng)民工異地醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、異地就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題？

農(nóng)民工具有“兩棲”特點(diǎn)，在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)時(shí)，既面臨跨制度、跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移問(wèn)題，也可能面臨異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。農(nóng)民工異地醫(yī)保關(guān)系接續(xù)問(wèn)題主要有兩種情況：一是農(nóng)民工從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城市時(shí)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接；二是農(nóng)民工跨地區(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)，同一制度在不同地區(qū)之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。因此，為了解決農(nóng)民工異地醫(yī)保關(guān)系接續(xù)問(wèn)題，要認(rèn)真研究和解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接問(wèn)題，以及各地區(qū)之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接問(wèn)題，制定專門的配套文件加以解決。

對(duì)于包括農(nóng)民工在內(nèi)的人民群眾的異地就醫(yī)報(bào)銷和費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題，將采取以下三個(gè)方面的措施解決：一是提高統(tǒng)籌層次。2011年職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)地級(jí)統(tǒng)籌。二是探索建立區(qū)域協(xié)作經(jīng)辦工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)管理服務(wù)由參保地向就醫(yī)地轉(zhuǎn)移。三是完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，建立全國(guó)統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)系統(tǒng)和異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)信息流和資金流的全國(guó)聯(lián)通。