院端醫(yī)療保險(xiǎn)管理的定位

焦衛(wèi)平 郭 娜 張 晨 金 劍

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室 北京 100034）

院端醫(yī)療保險(xiǎn)管理的定位

焦衛(wèi)平 郭 娜 張 晨 金 劍

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室 北京 100034）

院端醫(yī)療保險(xiǎn)的首要問(wèn)題是管理定位，明確院端醫(yī)保管理的分類(lèi)和層次，選擇適合自身情況的管理目標(biāo)，在具體的院端管理中要根據(jù)醫(yī)院的綜合實(shí)力、信息化水平、基礎(chǔ)管理水平以及屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平綜合考慮，作好院端醫(yī)保管理的定位。

醫(yī)療保險(xiǎn)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定位

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作的穩(wěn)步推進(jìn)，參保人群成為到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的主要群體。這種第三方付費(fèi)監(jiān)督制約機(jī)制[1]的引入，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)端（院端）醫(yī)療保險(xiǎn)管理成為一個(gè)迫切而無(wú)法回避的重大課題。盡管院端醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（醫(yī)保辦）的設(shè)置在形式上解決了院端醫(yī)保管理的功能問(wèn)題，但是，從醫(yī)保辦不足十年的發(fā)展歷史來(lái)看，院端醫(yī)保管理仍存在諸多問(wèn)題。而迫切需要解決的首要問(wèn)題是管理定位問(wèn)題，如果不能對(duì)這個(gè)問(wèn)題作出清晰的回答，院端醫(yī)保管理水平還將繼續(xù)徘徊在繁雜瑣碎的事務(wù)工作中。

一、院端醫(yī)保管理定位的意義

從院端醫(yī)保辦的設(shè)置來(lái)看，除個(gè)別地區(qū)醫(yī)保辦的地位同傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)、門(mén)診、護(hù)理并列外，絕大多數(shù)地區(qū)或軍隊(duì)系統(tǒng)醫(yī)保辦從屬于醫(yī)務(wù)或門(mén)診部門(mén)，或隸屬于經(jīng)濟(jì)管理辦公室等財(cái)務(wù)部門(mén)，地位和作用遠(yuǎn)不如傳統(tǒng)醫(yī)政部門(mén)。從院端醫(yī)保的職能定位來(lái)看，大多定位于費(fèi)用的審核、結(jié)算以及減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用拒付等瑣碎繁雜的業(yè)務(wù)性管理。從院端醫(yī)保管理的人員配置和管理水平來(lái)看，學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)化水平相對(duì)較弱，經(jīng)驗(yàn)性事務(wù)性管理較多，尚未提升到專(zhuān)業(yè)性學(xué)術(shù)性的理論高度。

因此，通過(guò)已有的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和提煉，明確管理定位，將醫(yī)保管理從繁瑣陳舊的管理模式中解放出來(lái)，對(duì)于提高院端醫(yī)保管理水平，更好地服務(wù)擴(kuò)面后的參保人群具有更重要更現(xiàn)實(shí)的意義。

二、影響院端醫(yī)保管理定位的重要因素

（一）綜合實(shí)力

醫(yī)院的綜合實(shí)力是院端醫(yī)保管理水平的前提，不但包括醫(yī)療技術(shù)水平、學(xué)科特色等硬實(shí)力，還包括醫(yī)院的歷史文化、共同的價(jià)值觀以及團(tuán)隊(duì)合作等軟實(shí)力。以縮短平均住院日為例，它可以降低次均費(fèi)用、加快床位周轉(zhuǎn)，是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和院端的共識(shí)。對(duì)于同樣的醫(yī)保管理指標(biāo)要求，具有較強(qiáng)綜合實(shí)力的醫(yī)院可以通過(guò)很多有效途徑去實(shí)現(xiàn)，譬如：縮短化驗(yàn)檢查預(yù)約等待時(shí)間；提高診療技術(shù)縮短入院前診斷時(shí)間；微創(chuàng)手術(shù)的使用；快速麻醉復(fù)蘇技術(shù)的應(yīng)用；快速會(huì)診和及時(shí)轉(zhuǎn)診制度等。醫(yī)院的歷史文化和共同的價(jià)值觀不允許醫(yī)務(wù)人員采用分解住院、將簡(jiǎn)單的門(mén)診手術(shù)納入住院等方式[2]來(lái)實(shí)現(xiàn)縮短平均住院日的要求。因此，狹義上講，院端醫(yī)保管理水平是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院綜合實(shí)力的反映。院端醫(yī)保管理一定要據(jù)此來(lái)定位，任何脫離這一客觀實(shí)際，片面夸大醫(yī)保管理主觀能動(dòng)性的做法是非常危險(xiǎn)的，而且往往給醫(yī)療安全帶來(lái)許多隱患。

（二）信息化水平

信息是管理的基礎(chǔ)，醫(yī)院信息化水平是院端醫(yī)保管理最根本的手段和平臺(tái)。對(duì)院端已有信息的掌握是醫(yī)保管理決策的基礎(chǔ)，信息掌握得越翔實(shí)、準(zhǔn)確，決策得越合理、科學(xué)。醫(yī)保管理目標(biāo)的提出、運(yùn)行過(guò)程中的監(jiān)控和事后的考評(píng)均須通過(guò)信息來(lái)實(shí)現(xiàn)。因此，醫(yī)院的信息化水平是醫(yī)保乃至醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要標(biāo)志。院端醫(yī)保管理既要根據(jù)已有的信息化水平來(lái)定位管理目標(biāo)、層次，也要不斷地通過(guò)管理需求的提出推動(dòng)信息化的進(jìn)程，為實(shí)現(xiàn)更高層次的醫(yī)保管理構(gòu)建良好的基礎(chǔ)平臺(tái)。

（三）基礎(chǔ)管理水平

病歷和處方反映臨床用藥、檢查和治療的合理性，以及醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平，是院端醫(yī)政管理的重要內(nèi)容。同時(shí)，作為醫(yī)保費(fèi)用支付的憑證，又是院端醫(yī)保管理的核心內(nèi)容，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所有的費(fèi)用支付都是圍繞這兩方面進(jìn)行的，這也解釋了為何大多數(shù)醫(yī)保管理定位于病歷和處方的審核這一終末環(huán)節(jié)。

根據(jù)處方管理辦法和院端現(xiàn)有的管理模式，病歷和處方管理屬于醫(yī)政管理范圍，院端醫(yī)保管理要尊重醫(yī)政管理的權(quán)威，尊重醫(yī)務(wù)人員個(gè)體化的診療原則，盡量減少對(duì)個(gè)體患者治療用藥的干涉，重點(diǎn)定位于宏觀費(fèi)用效益的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從總體費(fèi)用和疾病分類(lèi)層面進(jìn)行監(jiān)控和干預(yù)。既保障參保人個(gè)體的利益不受損害，又確實(shí)保障基金支出的大致合理性。

在這方面，作者的經(jīng)驗(yàn)是前端及過(guò)程中的管理遠(yuǎn)比后端的終末審核更有力，宏觀的費(fèi)用監(jiān)控比個(gè)體的費(fèi)用審核更有效率和說(shuō)服力。

（四）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理對(duì)院端醫(yī)保管理起著重要的導(dǎo)向作用，其管理水平制約著轄區(qū)內(nèi)院端的醫(yī)保管理水平，其費(fèi)用支付模式以及對(duì)院端的評(píng)價(jià)考核體系制約著院端醫(yī)保管理的定位和模式。項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付模式對(duì)院端次均費(fèi)用、平均住院日等指標(biāo)的考核體系，很難讓院端醫(yī)保管理自覺(jué)進(jìn)行費(fèi)用的合理性控制。項(xiàng)目付費(fèi)下落后的病歷審核模式，讓院端醫(yī)保管理定位于如何減少費(fèi)用的拒付上；配套措施不完善的指標(biāo)評(píng)價(jià)體系讓院端醫(yī)保管理失去公平性和積極性。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和院端的關(guān)系定位一直處于一種不明確的狀況，理論上講經(jīng)辦和院端處于醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)方和提供方，但由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的絕對(duì)壟斷和各個(gè)院端的有限壟斷地位，很難通過(guò)市場(chǎng)化的談判機(jī)制來(lái)解決。因此，如何定位院端與經(jīng)辦的關(guān)系，需要進(jìn)一步思考。

三、院端醫(yī)保管理定位的選擇

（一）明確院端醫(yī)保管理的層次。

根據(jù)具體可操作層次不同，可分為院端整體指標(biāo)管理、科室分類(lèi)管理、以疾病治療組為單位管理以及單個(gè)醫(yī)務(wù)人員管理等方式。院端整體指標(biāo)管理是一種宏觀監(jiān)控，通過(guò)總量控制、指標(biāo)分解，只要信息及時(shí)，監(jiān)控到位，操作起來(lái)不難，但是很難達(dá)到精細(xì)和合理?？剖曳诸?lèi)管理根據(jù)內(nèi)外科診療特點(diǎn)(外科側(cè)重圍手術(shù)期平均住院日和術(shù)中物價(jià)、耗材管理，內(nèi)科側(cè)重于早期診斷和藥品的合理性監(jiān)控)，采用分類(lèi)指導(dǎo)、重點(diǎn)管理，抓住重點(diǎn)科室、重點(diǎn)指標(biāo)和某些重點(diǎn)耗材和藥品，這種管理模式需要相對(duì)精確的信息和相當(dāng)?shù)木C合分析能力。以疾病治療組為單位管理是對(duì)住院病人的精細(xì)化管理，要求精準(zhǔn)的信息化水平，相對(duì)專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療知識(shí)，是筆者目前所能認(rèn)知的理想管理層次。對(duì)醫(yī)務(wù)人員單個(gè)管理主要是針對(duì)門(mén)診就醫(yī)的管理，需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員處方、用藥和檢查的質(zhì)量進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的分析和考評(píng)，也是非常精細(xì)化的管理層次，要求有一套較為客觀的評(píng)價(jià)體系。

（二）選擇適合自身特點(diǎn)的管理定位

具體院端管理定位的選擇則需要視自身特點(diǎn)及上述影響因素而定，并可在一定時(shí)段內(nèi)適當(dāng)調(diào)整。以北京地區(qū)為例，由于主要采取項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，分類(lèi)分級(jí)的指標(biāo)管理體系，院端醫(yī)保管理的定位可選擇整體指標(biāo)管理，采用科室指標(biāo)分類(lèi)管理即可完成經(jīng)辦要求。隨著經(jīng)辦管理引入單病種管理模式，這種整體指標(biāo)管理定位遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足需求，可選擇按疾病治療組的管理層次進(jìn)行定位。隨著醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的推行，門(mén)診費(fèi)用有了可全面實(shí)時(shí)監(jiān)控和考核的平臺(tái)，院端管理定位也隨之由原來(lái)的單純住院管理向住院和門(mén)診并重的醫(yī)保管理定位改變。另外，由于院端的性質(zhì)（營(yíng)利非營(yíng)利）、規(guī)模（三級(jí)還是社區(qū)醫(yī)院）、屬于綜合或?qū)？疲▽?zhuān)科定位于病種管理）等因素的不同，應(yīng)選擇適合自身特點(diǎn)的管理目標(biāo)和模式。

四、院端醫(yī)保管理定位兩大基本特點(diǎn)

院端醫(yī)保管理不同于傳統(tǒng)意義上的醫(yī)政管理，它更側(cè)重于總體的費(fèi)用控制、基金支出和醫(yī)療服務(wù)之間宏觀的費(fèi)效管理。而傳統(tǒng)的醫(yī)政管理更側(cè)重于個(gè)體的醫(yī)療質(zhì)量和安全，這是醫(yī)保同醫(yī)政管理的根本區(qū)別。其次，從保險(xiǎn)學(xué)上講，醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的管理，是以大數(shù)法則作為建立保險(xiǎn)基金的數(shù)理基礎(chǔ)[1]。所以，院端醫(yī)保管理的基本特點(diǎn)就是其宏觀管理特性。無(wú)論何種層次的醫(yī)保管理（包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體管理），都是以大量的診療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析來(lái)評(píng)價(jià)其效率，而不是針對(duì)個(gè)體患者的診療情況進(jìn)行評(píng)判。目前，醫(yī)保管理普遍存在的一種現(xiàn)象就是經(jīng)辦與院端時(shí)常針對(duì)個(gè)體患者診療情況之間發(fā)生的爭(zhēng)執(zhí)，其實(shí)都是對(duì)自身管理定位不明確的表現(xiàn)。

狹義來(lái)講，院端醫(yī)保管理屬于末端管理，醫(yī)保反映出的問(wèn)題更多地暴露出上游或者基礎(chǔ)管理方面的問(wèn)題，并不在醫(yī)保管理權(quán)限范圍內(nèi)，而且涉及的問(wèn)題遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)意義上任何一個(gè)醫(yī)政管理部門(mén)的范圍。從部門(mén)來(lái)講，涉及醫(yī)務(wù)、門(mén)診、財(cái)務(wù)、信息、物價(jià)、病案等多部門(mén)，從流程來(lái)講，涉及定點(diǎn)醫(yī)院的選擇、掛號(hào)、門(mén)診就醫(yī)、住院就醫(yī)、費(fèi)用上傳、結(jié)算、出院后的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等諸多環(huán)節(jié)。所以，院端醫(yī)保管理的定位只能是一種協(xié)調(diào)功能，通過(guò)終端的費(fèi)用結(jié)算發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，追溯到上游或前端管理部門(mén)，協(xié)調(diào)各部門(mén)加以解決。

院端醫(yī)保管理一定要明確自身的功能定位，重視同相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)和溝通，避免游離于其他管理部門(mén)之外的單打獨(dú)斗和“越位”管理的嫌疑，更避免將自身定位于類(lèi)似住院處下屬結(jié)算或者醫(yī)務(wù)處下屬的病歷審核部門(mén)，沉湎于細(xì)小而繁瑣的事務(wù)性工作中。

[1] 仇雨臨.醫(yī)療保險(xiǎn)[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社.

[2] 焦衛(wèi)平,張建,王香平.三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀和思考[J].中華醫(yī)院管理雜志2007,23(6)：428-430.

The Management Location of Medical Insurance in Hospital

Weiping Jiao, Na Guo, Chen Zhang, Jian Jin
(Department of Medical Insurance, Capital University of Medical Science,Beijing 100053)

The most important issue in hospital medical insurance is to management location, clear the hospital medical insurance management, classif i cation and level, to choose their own conditions and management objectives, in specific hospital management the managers should consider comprehensively, according to the hospital's overall strength, the information level, basic management and territorial management of a health-care agencies, to correct the management position of the medical insurance off i ce in hospital.

medical insurance , level 3 hospital , location

R197.3 F840.684

B

1674-3830（2010）01-43-3

2009-12-25

焦衛(wèi)平（1973-），男，漢族，山西人，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室主任,主要從事醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理、超聲醫(yī)學(xué)的研究。