DRGs和按單病種付費的理論與實踐探討

程曉明

（復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032）

目前，我國城市基本醫(yī)療保險的參保者一般可以選擇市內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機構住院。在這種情況下，能夠選擇的對醫(yī)療機構的支付方式有限?？傤~預付制、按人頭付費等對醫(yī)療機構的預付制結算方式，由于對某一參保人群在某一醫(yī)院住院的人次無法預測，因而難以實施；按項目付費不利于醫(yī)療費用的控制；可供選擇的對醫(yī)療機構的支付方式主要是按服務單元付費和按單病種（或DRGs）付費。

一、DRGs在國外的應用與發(fā)展

DRGs（Diagnosis Related Group System）診斷相關組，是一種應用統(tǒng)計控制理論將住院病人歸類的方法。它把一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人按各方面特征歸類分組，這些特征包括病人病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強度5個方面。

DRGs最早是由耶魯大學衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter等人于1976年提出的。它將所有住院病例根據(jù)解剖學、病理生理特點或臨床處理形式劃分成83個主要診斷類目，然后根據(jù)其主要診斷、次要診斷、手術操作、年齡等特點，將全部出院病例劃分為383組DRGs，每組的DRGs病例都具有相同的臨床特點及同一的住院天數(shù)[1][2]。以后在美國又發(fā)展出第二代DRGs，并于1983年應用于美國老年人的醫(yī)療保險制度；1986年公布第三代DRGs，23類473組。后來在美國聯(lián)邦政府的資助下，美國國家衛(wèi)生財政管理局（HCFA）每年對DRGs進行修訂和完善，制定新的DRGs版本。

1990年，波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院為了縮短平均住院日、降低醫(yī)療服務成本，同時達到預期的治療效果，發(fā)展了一種按預定的醫(yī)療護理計劃診治病人的服務模式。這種模式后來被稱為臨床路徑（clinical pathway, CP)，并且逐步被許多國家和醫(yī)院采用。

英國于1986年開始對病例組合進行研究，產(chǎn)生了衛(wèi)生保健資源分類法（Health-care Resource Groups, HRGs），主要用于對衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療服務的評價。1997年的第三代版本，其病例不僅僅局限于住院病人，對急診病人、門診病人均分門別類進行了組合研究[2][3]。

澳大利亞于1988年引進DRGs，主要用于醫(yī)院內(nèi)部及醫(yī)院之間的評估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會（ACCC），組織和開展病例組合方案的研究，逐步發(fā)展和建立了具有澳大利亞特色的DRGs（Australia National DRGs, ANDRGs）[2]。

法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等國家，也對DRGs支付方式進行了不同程度的研究，并從不同角度將DRGs應用于各自的國家。

許多亞洲國家也在積極開展DRGs研究。日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備全面實施DRGs的條件，但推出了不同疾病類別的平均住院日控制指標。雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分不同，但對病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用[3]。

二、DRGs的優(yōu)缺點

在DRGs支付制度下，醫(yī)療保險支付的每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，而與服務量和每個病人的實際費用無關。因此DRGs具有以下優(yōu)點：在一定程度上對醫(yī)療費用的不合理增長起到了控制作用，杜絕了不必要的檢查，節(jié)約了有限的衛(wèi)生資源；提高了醫(yī)院的效率和產(chǎn)出率，降低了平均住院天數(shù)；加強了醫(yī)院經(jīng)營能力及管理效率，提高了醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，保證病人在DRGs 費率限額內(nèi)得到治療，同時醫(yī)院有所結余；促進醫(yī)院各部門間的協(xié)作，因為縮短住院天數(shù)不只是靠臨床醫(yī)生完成的。

在這種支付制度下，仍然存在一些不盡如人意之處：醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，導致門診費用上漲，使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制；當診斷界限不明確時，服務的提供者往往使診斷升級，以獲取更多的補償；讓病人出院后再住院，以縮短住院日，增加住院次數(shù)；減少使用高新技術的機會；醫(yī)院不愿收治重癥病人；部分醫(yī)院因收入減少而取消某些支出大、社會又確實需要的臨床服務項目；測算各種疾病的費用是一個龐大的工程，要求有完善的信息，管理成本較高。

三、研究和探討適合中國國情的單病種付費方式

國內(nèi)外對DRGs的研究和實踐表明，根據(jù)疾病類型、嚴重程度和并發(fā)癥來細分病種，容易引起醫(yī)療機構為追求更多利益而使疾病診斷升級。同時DRGs對于醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)及臨床診療規(guī)范有很高的要求，我國醫(yī)療機構目前還難以達到實行DRGs的條件。因此，我國基本醫(yī)療保險可以借鑒國外DRGs的經(jīng)驗，以住院病種費用為研究對象，適當分類，探討一種適用于我國城鄉(xiāng)的、簡便易行的單病種付費方式，與醫(yī)院進行住院醫(yī)保費用結算。

探索單病種付費方式可以借鑒DRGs的思路，以病種為單位來結算費用，即按單病種付費。但不對病種進行細分。在測算病種費用時，將有關疾病分出類型、嚴重程度和并發(fā)癥等，進行綜合考慮。根據(jù)病種費用水平和分布規(guī)律，應用概率分析方法，一般和個別相結合，制定單病種付費標準。該方法可以避開我國醫(yī)療機構實施DRGs條件的欠缺，還可在一定程度上避免醫(yī)療機構由于細分疾病而將疾病診斷升級的可能。同時，對病種費用的離散度問題采取適當?shù)姆椒ㄓ枰越鉀Q。

就單病種付費方式的實際運用而言，又可以分為幾種不同的具體方式，包括單病種定額付費、單病種限額付費、單病種限額與結余適當支付相結合等，其作用機制和費用控制效果也有所不同。

無論實行上述哪一種單病種付費方式，保證醫(yī)療服務質(zhì)量是基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重要任務之一。同時，必須規(guī)定住院總費用中非醫(yī)保費用所占比例。

[1] 黃慧英.美國診斷相關分類法的綜合介紹.國外醫(yī)學醫(yī)院管理分冊,1990, 7(4):145-149.

[2] 萬崇華,蔡樂,許傳志. 疾病診斷相關組DRGs研究的現(xiàn)狀、問題及對策.中國醫(yī)院統(tǒng)計,2001,8(2):112-115

[3] 韋啟明. 疾病診斷相關分組（DRGs）的發(fā)展與應用.醫(yī)學文選,2002,21(6): 884-887