深圳復合式結算模式的做法與效果

自2003年以來，深圳市醫(yī)療保險采取以按服務單元付費為主體的復合式結算方式。具體包括：按項目結算、單元結算、病種結算、超四倍部分單獨結算、人頭包干、預付等方式。對住院費用采取的是“住院平均費用標準+病種結算+超四倍部分單獨結算+特殊醫(yī)用材料費用按項目付費單獨結算+信用等級評定掛鉤預付制”的結算辦法。

一、現(xiàn)行結算方式與標準

按服務項目償付:綜合醫(yī)療保險普通門診、門診大?。ǖ谝活悾⒍c零售藥店一般基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按服務項目結算；生育醫(yī)療保險參保人產前檢查的基本醫(yī)療費用按服務項目結算;特殊醫(yī)用材料費用按服務項目結算；年住院病例數(shù)不足30 例，住院平均費用在償付標準4倍以上的住院醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金按服務項目支付90%，其余10%納入平均費用結算。

按單元償付:普通住院費用以平均人次住院費用作為償付標準，按單元結算；門診血透基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用按協(xié)議規(guī)定的費用償付標準限額結算。

按病種償付:年住院病例數(shù)在30例以上，住院平均費用在償付標準2倍以上的病例(61個病種),按單病種定額結算；部分?？漆t(yī)院的產科分娩病種費用（含屬于生育保險可支付范圍的所有費用）和心血管外科手術病種費用（含病人住院期間的全部費用）以及長期住院的精神分裂癥病人，實行按病種標準包干的方式結算，無論實際人次費用多少均按標準支付。

按人頭包干結算:住院醫(yī)療保險、農民工門診基本醫(yī)療費用按農民工醫(yī)保定點結算醫(yī)院綁定參保人數(shù)定額包干。

與信用等級評定掛鉤的預付制:

信用等級評定是深圳醫(yī)保管理中的一項創(chuàng)新，其目的是促使醫(yī)療機構自我檢查，自我管理，自我完善。通過一系列量化指標，對定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理工作效果進行全面考評。將結算方式與信用等級評定結果掛鉤，對AAA 級、AA 級（先進單位）、AA 級和A 級定點醫(yī)療機構按醫(yī)療機構上年度月平均醫(yī)保費用的100%、90%、80%、70%預先撥付，并實行差額結算。

結算方式的調控指標:1.住院門診比指標，即每千門診人次中的住院人次所占比例。該指標用于控制住院比例，減少輕病入院。2.醫(yī)療費用自付率指標，即參保人住院自付的醫(yī)療費用占住院總費用的比例，用以控制醫(yī)療保險目錄外的費用。

二、結算方式的實踐效果

結算指標全面，標準合理，有利于定點醫(yī)療機構發(fā)展。結算標準的確定，是按醫(yī)院的實際費用（在剔除了不合理的以及醫(yī)療保險范圍外的費用后）確定的。2006年以來連續(xù)兩次上調結算標準，調整幅度分別為26%和28%。目前深圳市醫(yī)保結算標準高于其他副省級城市及本市社會人群次均住院費用。

復合式結算方式滿足不同人群的醫(yī)療保障需求，維護醫(yī)保體系的公平。農民工醫(yī)保和住院醫(yī)保繳費水平低，無法設立個人賬戶，門診費用按項目結算的方式顯然不適合這類人群，而采用按人頭包干結算的門診統(tǒng)籌方式，則能較好地滿足他們的門診醫(yī)療保障需求。深圳綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農民工醫(yī)保雖然籌資水平差異顯著，但是通過巧妙設計結算方式，使得三種形式基本醫(yī)保的住院費用報銷比例相差不大，均高于國家平均水平。

建立風險分擔機制，構建和諧醫(yī)保局面。深圳市農民工醫(yī)保和住院醫(yī)保政策以較低的籌資標準，滿足了較低收入人群的基本醫(yī)療保障需求，在按人頭門診包干結算的同時，設立了風險調劑金，用于門診統(tǒng)籌基金超支后對定點醫(yī)療機構的適度補償。

對控制醫(yī)療費用不合理增長，維護醫(yī)?；鸢踩鸬街匾饔?。

復合式結算方式有利于促使醫(yī)院降低服務成本，減少醫(yī)療服務的過度供給和誘導需求，對控制醫(yī)療費用的效果較好。深圳市醫(yī)?；鹬С鲈龇腿司t(yī)療費用增長幅度與財政預算收支增幅基本相當。

以結算方式為抓手，全面促進定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理工作。深圳將費用結算與醫(yī)療保險信用等級評定掛鉤后，建立了有效的激勵機制，定點醫(yī)療機構主動全面提升醫(yī)保管理水平，醫(yī)保政策的落實效果顯著增強。