門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)的必然要求

于廣軍 楊 麗

（上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041）

門診統(tǒng)籌是門診醫(yī)療保險(xiǎn)的一種實(shí)現(xiàn)形式，將參保人員的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門診費(fèi)用。

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）在建立之初，門診補(bǔ)償方式分別采用的是個(gè)人賬戶和家庭賬戶。2007年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)時(shí)，提出了門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的形式。隨后，開(kāi)始了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌試點(diǎn)的實(shí)踐探索。關(guān)于門診統(tǒng)籌有兩方面的爭(zhēng)論，一是要不要建立門診醫(yī)療保險(xiǎn)；二是門診醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)現(xiàn)形式是采用賬戶管理方式還是統(tǒng)籌方式。從提高醫(yī)療保障水平和公平性角度來(lái)看，建立門診醫(yī)療保險(xiǎn)勢(shì)在必行，具體建立時(shí)機(jī)，取決于當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)管理?xiàng)l件。從門診醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)現(xiàn)形式看，相對(duì)于賬戶管理方式而言，建立門診統(tǒng)籌制度是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必然要求，應(yīng)該積極穩(wěn)妥地向前推進(jìn)。

一、從籌資角度，門診統(tǒng)籌制度體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)互助共濟(jì)的要求，有利于提高社保資金使用效率，降低籌資水平

與商業(yè)保險(xiǎn)相比，社會(huì)保險(xiǎn)有三個(gè)特點(diǎn)：一是強(qiáng)制性；二是共濟(jì)性；三是公平性。建立醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度有利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用，可以體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。與賬戶管理形式相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資比例更低，有利于降低參保者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高參保率。而個(gè)人賬戶和家庭賬戶的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用則較為有限。設(shè)立個(gè)人賬戶使部分醫(yī)療保險(xiǎn)基金固化到單個(gè)私人賬戶中,因無(wú)法互濟(jì)而不能有效橫向分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。一方面，患病風(fēng)險(xiǎn)低的人群，其個(gè)人賬戶資金沉積；另一方面，發(fā)生大病或患病風(fēng)險(xiǎn)高的人群，其個(gè)人賬戶資金不足， 使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支付能力下降, 降低了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

二、從支付角度，門診統(tǒng)籌制度提高了社會(huì)保險(xiǎn)的公平性，有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)的吸引力，并減少因病致貧問(wèn)題的發(fā)生

個(gè)人醫(yī)療賬戶制度主要由患者的個(gè)人賬戶支付全部門診費(fèi)用、起付線以下的自付費(fèi)用、統(tǒng)籌基金中的個(gè)人自付費(fèi)用和封頂線以上的費(fèi)用。同時(shí)，個(gè)人賬戶積累作用有限。大多數(shù)采取“板塊式”支付方式的地區(qū),參保人員的醫(yī)療費(fèi)用在超過(guò)個(gè)人賬戶后出現(xiàn)個(gè)人賬戶支空情況,特別是對(duì)絕大多數(shù)年老并有慢性疾病的人來(lái)說(shuō), 個(gè)人賬戶基本上不夠用。建立醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，參保人員的普通門診費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。從患者個(gè)人來(lái)說(shuō)，部分醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付，待遇公平性和個(gè)人抗風(fēng)險(xiǎn)能力大為增強(qiáng)，有利于緩解因?yàn)槁圆?dǎo)致的因病致貧問(wèn)題。

三、從服務(wù)利用角度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度有利于發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的調(diào)節(jié)作用，優(yōu)化服務(wù)，促進(jìn)早防早治

醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用有較強(qiáng)的杠桿調(diào)節(jié)作用。實(shí)行門診統(tǒng)籌可以在以下三個(gè)方面更好地調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)利用，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。一是有利于促進(jìn)門診與住院服務(wù)的銜接，在醫(yī)學(xué)中一些疾病的治療是在門診還是住院并非涇渭分明，很多地方因?yàn)橹槐Ｗ≡翰槐ｉT診，導(dǎo)致一些本來(lái)應(yīng)該在門診治療的疾病拖到住院進(jìn)行治療，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。二是有利于促進(jìn)早防早治，減少小病拖延成大病情況的發(fā)生。三是有利于促進(jìn)門診服務(wù)重心下移，發(fā)展基層醫(yī)療服務(wù)?？梢岳冕t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)就醫(yī)政策和報(bào)銷比例的等級(jí)差別，引導(dǎo)患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。

四、從費(fèi)用控制角度，建立醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度有利于發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的集團(tuán)購(gòu)買優(yōu)勢(shì)和第三方監(jiān)管作用，減少醫(yī)療浪費(fèi)

個(gè)人賬戶對(duì)費(fèi)用的約束作用主要是針對(duì)需方，難以約束醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求。由于醫(yī)患雙方之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，醫(yī)療費(fèi)用的控制重點(diǎn)應(yīng)該在于約束供方。同時(shí)，個(gè)人賬戶增強(qiáng)了需方自由選擇的權(quán)利, 也一定程度上增加了對(duì)供方和需方進(jìn)行費(fèi)用控制的難度。建立門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌基金將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收入中占一定比重，有利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買優(yōu)勢(shì)，采取綜合措施加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用控制，從而控制醫(yī)療浪費(fèi)。目前試點(diǎn)城市多采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實(shí)施總額預(yù)付和信息監(jiān)管等方式加強(qiáng)費(fèi)用控制，已取得一定效果。

五、從運(yùn)作管理角度，醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度對(duì)需方管理和供方管理的要求增加，對(duì)管理的專業(yè)性和科學(xué)性要求更高

門診面廣量大、醫(yī)療需求彈性大，是患者道德危害和供方誘導(dǎo)需求的重災(zāi)區(qū)，這也是一些人認(rèn)為不適合推行門診醫(yī)療保險(xiǎn)的主要理由之一。建立醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，對(duì)需方的待遇支付與個(gè)人的繳費(fèi)脫鉤，與賬戶管理方式相比，待遇管理更加簡(jiǎn)單。但同時(shí)，對(duì)需方的約束能力相對(duì)減弱。為保障基金平衡運(yùn)行，需要加強(qiáng)對(duì)供需雙方的引導(dǎo)、監(jiān)管和約束。一是做好就醫(yī)管理，抓住定點(diǎn)醫(yī)院這個(gè)載體，執(zhí)行嚴(yán)格定點(diǎn)管理和就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度，這是門診統(tǒng)籌管理的基礎(chǔ)。二是設(shè)計(jì)好合理的需方分擔(dān)方式，尤其是恰當(dāng)?shù)淖愿侗壤鰪?qiáng)患者的費(fèi)用意識(shí)，減少道德危害的發(fā)生。但是，簡(jiǎn)單地照搬住院的起付線和封頂線的方式是不可取的。三是綜合運(yùn)用目錄管理，設(shè)好支付范圍的邊界，加強(qiáng)用藥和檢驗(yàn)檢查管理。四是推進(jìn)支付方式的改革，抓住費(fèi)用控制的龍頭，在總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，逐步推行按人頭付費(fèi)。五是開(kāi)展疾病管理，提高管理的科學(xué)性和專業(yè)性。針對(duì)當(dāng)?shù)氐闹饕圆￠_(kāi)展疾病管理，根據(jù)管理績(jī)效進(jìn)行支付，如對(duì)糖尿病人根據(jù)血糖控制率和并發(fā)癥發(fā)生率情況支付費(fèi)用。六是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，抓好管理的技術(shù)支撐。掌握患者的就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用和行為信息，有重點(diǎn)地實(shí)施監(jiān)管。

[1]張開(kāi)金,王敏,姜麗等. 構(gòu)建門診統(tǒng)籌管理個(gè)人賬戶利用與社區(qū)服務(wù)結(jié)合的必要性和重要性[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(4)：532-535

[2]魏哲銘，胡登兵，刑莉. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度研究綜述[J]. 理論導(dǎo)刊，2010(2):102-104

[3]林楓. 論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2004, 23(4):30-33

[4]李躍平, 黃子杰, 陳文賓. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平性與效率分析[J] .中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2008, 11(3):402-404