從“險”的視角看門診統(tǒng)籌

程樂華

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

從“險”的視角看門診統(tǒng)籌

程樂華

（江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

門診醫(yī)療的眾多不確定因素決定了醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的復雜性和艱巨性。應該對各地已經開展的門診統(tǒng)籌試點進行全面評估，這對政策的完善和定型是十分必要的，也是科學決策的內在要求。

醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；風險；對策

當前，我國醫(yī)療保險制度改革在統(tǒng)籌這個層面，已呈現出三大發(fā)展趨勢，即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。對于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，一致認為是有利于構建“公平和諧醫(yī)?！钡纳鐣到y(tǒng)工程。對于市級統(tǒng)籌，都認為是當下應盡快實施的有利于增強醫(yī)療保險抗風險能力的上馬工程。對于門診統(tǒng)籌，則在認識上存在一些差異。從2007年《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見》下發(fā)后，很多地方根據本地實際，開展了多種形式的門診統(tǒng)籌探索，這些豐富多彩的實踐對于研究門診統(tǒng)籌這個有一定爭議的問題十分有益。我這里想從三個方面談談門診統(tǒng)籌問題。

一、應及時開展門診統(tǒng)籌試點評估

對改革探索階段的門診統(tǒng)籌政策進行評價，既有現實的必要性又必須慎之又慎。因為，這將直接影響到政策的未來發(fā)展走勢。門診統(tǒng)籌屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的一部分，而居民醫(yī)療保險本身仍處于改革試點階段。因此，對于門診統(tǒng)籌的試點效果，應該組織力量，全面、客觀地進行評估。這對于政策的完善和定型是十分重要的，同時也是科學決策的內在要求。所謂全面評估，就是不能只從某一個地方的成敗或某一方面的得失去衡量。所謂客觀評估，就是要以客觀事實為依據，而不是憑主觀臆斷去評價。要做到這一點，必須運用科學的方法，建立一套科學的政策評估機制，對政策進行系統(tǒng)地評價。這是我國社會保險改革系統(tǒng)工程中迫切需要加強的一項工作。

當前，決策層應著力加緊開展門診統(tǒng)籌試點的效果評估。主要理由有兩點：一是2007年《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導意見》的下發(fā)，特別是2009年人力資源和社會保障部等三部《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》發(fā)布后，很多省份的許多地方都積極開展了門診統(tǒng)籌的改革探索。試點面和試點人群都具有一定的規(guī)模和代表性，通過試點已積累了大量寶貴的信息資源，為開展科學的政策評估奠定了基礎。二是為防止政策模式分散化應及時總結完善。總結以往改革的經驗教訓，在改革試點中要準確把握放與收的關系和度。在改革中，首先要敢于放，即要解放思想，允許各地在一個總的指導思想和宏觀設計的引領下，結合各地實際創(chuàng)造性地進行改革探索，為政策的進一步完善和定型提供實踐支撐；其次是要合理收，即在一定條件下，要及時總結并出臺比較完善和成型的政策去規(guī)范和推廣，以防止政策的分散化和碎片化。

應該看到，目前已經開展門診統(tǒng)籌的地方，其政策設計存在較大差異，無論是在保障模式、覆蓋范圍，還是在籌資方式、支付政策以及結算辦法等方面，都不盡相同。一方面，這可以看成是“放”的多彩，有利于比較和分析；另一方面，也應看到潛在的政策分散化風險。因此，在門診統(tǒng)籌試點進行到現階段，應及時組織開展試點評估，為進一步完善政策，良性推進其全面實施提供決策支持。

二、門診統(tǒng)籌面對三大“險”關

社會保險是按照社會共擔風險的原則進行組織的，每項社會保險政策從設計到執(zhí)行的全過程，必須牢固樹立防 “險”的意識。若忽視了“險”的因素，輕則無法分擔化解參保者的風險，難以實現制度設計的初衷；重則影響制度的平穩(wěn)運行，導致政策因“險”而夭折。從醫(yī)療保險來看，既要關注參保者發(fā)生疾病時的風險，也要關注由于制度設計帶來的道德風險和基金風險。門診醫(yī)療的特殊性決定了門診統(tǒng)籌的復雜性。因此，門診統(tǒng)籌政策的設計更要清醒地認識面臨的三大“險”關。

第一道“險”關——疾病風險。這里所說的疾病風險，是指參保人員因為種種原因，小病沒有及時醫(yī)治有可能釀成大病的一種風險。這種風險與參保人的健康意識和就醫(yī)習慣密切相關，但基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用（門診慢特病種費用除外）全部由參保者個人負擔仍是其中重要原因之一。因此，如何鼓勵參保者早就醫(yī)、早診斷、早治療，排除重大疾病風險的發(fā)生，是門診統(tǒng)籌政策需要解決的第一道難關。正是基于這種風險分析，很多地方實行門診統(tǒng)籌的主要出發(fā)點就是為了在疾病控制上起到防范作用，其實這也是充分體現健康保險理念的一種有益探索。

從理論上進行分析和判斷，門診統(tǒng)籌應該具有防范疾病風險的功能。然而，當我們把一種理念或理論轉變?yōu)橐豁棽僮餍哉邥r，則必須多角度進行研究和設計。我拜讀過熊先軍先生在《中國社會保障》2010年第3期發(fā)表的《門診統(tǒng)籌該“?！笔裁矗俊芬晃?，對其中的分析和觀點十分贊同。為了解決小病不治而拖成大病的問題，首先要合理理清個人和醫(yī)療保險機構的責任，其次要在門診屬于“小的風險”范圍內再次劃分出險的大和小，從而在門診統(tǒng)籌的政策設計中明確范圍和標準。而不能把對于一個具有正常收入的人可以普遍承受的經濟負擔，統(tǒng)統(tǒng)劃入門診統(tǒng)籌的范圍。如果不合理控制，盲目降低門檻和提高待遇，很有可能重蹈公費醫(yī)療的覆轍。

第二道“險”關——道德風險。道德風險是上世紀80年代西方經濟學家提出的一個哲學范疇概念，指的是當簽約一方不完全承擔風險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為。門診醫(yī)療不同于住院醫(yī)療，它具有就診量大和沒有住院醫(yī)療中入院指證等控制指標的特點。如果門診統(tǒng)籌制度設計的門檻過低，容易形成門診消費中的道德風險。一方面，參保人員因享受的限制性條件不高，極易刺激醫(yī)療需求的釋放，同時因管理能力不足，也很難控制不正常的門診消費行為；另一方面，醫(yī)療機構為追求利益而誘導參保人員過度消費。因此，如何抑制參保者和醫(yī)療機構雙重的道德風險，是門診統(tǒng)籌政策需要解決的第二道難關。

基于此，門診統(tǒng)籌在政策設計時，必須充分考量道德風險的因素，要使參保者為自私行為承擔相應的風險。比如，可以取消“通道式”的門診待遇，設立次均和年底封頂線，設立起付線等措施。否則，道德風險就將不可避免。如某試點地區(qū)，門診統(tǒng)籌采取的是“通道式”，參保個人賬戶使用完后，門診費用可以進入統(tǒng)籌基金報銷，導致出現了某些人的個人賬戶用完后，其家庭的所有成員都可以“合伙”使用這個賬戶進入門診統(tǒng)籌。又如，一些試點地區(qū)門診統(tǒng)籌未設立年度最高支付限額，出現了一些老病號天天到醫(yī)療機構開藥的情形。

第三道“險”關——基金風險。醫(yī)療保險是個人疾病風險的分擔形式，同時也是個人疾病風險及各種衍生風險的聚集之地。相對保住院的統(tǒng)籌基金來說，門診統(tǒng)籌面對的參保個人門診疾病風險及衍生風險發(fā)生幾率更大，聚集成的門診統(tǒng)籌基金風險自然也不能輕視，這是門診統(tǒng)籌政策需要解決的第三道難關。

門診統(tǒng)籌的基金風險包括統(tǒng)籌外的風險和統(tǒng)籌內的風險。統(tǒng)籌外的風險包括參保人員的構成、當地就醫(yī)習慣、社會老齡化進程和門診疾病的發(fā)病率。統(tǒng)籌外的風險與我們門診統(tǒng)籌制度本身無關，很難完全分散和轉移。而統(tǒng)籌內出現的風險，根源就在于門診統(tǒng)籌政策的不完善和具體運行中的管理缺陷，包括報銷政策和結算辦法設計不合理、基金預結算和風險預警制度不完善、定點管理措施不到位等因素，都會造成門診統(tǒng)籌基金的“出險”。從試點地區(qū)的情況來看，由于統(tǒng)籌內的風險造成門診統(tǒng)籌基金出險的并不在少數，這需要引起決策層的高度重視。

三、推進門診統(tǒng)籌需注意的幾個問題

國務院辦公廳在《關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》中明確提出要“加快推進門診統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴大到60%的統(tǒng)籌地區(qū)”。這表明在現階段推進門診統(tǒng)籌工作已經是勢在必行?；谇耙粫r期的試點，我認為，在推進門診統(tǒng)籌工作中，應關注以下三個方面的問題。

第一，不宜單純地將統(tǒng)籌基金結余額作為門診統(tǒng)籌的依據。從國發(fā)[1998]44號文件實施以來，各級醫(yī)療保險經辦機構通過建立有效的費用控制體系，總體上實現了基金管理運行的設計目標，使醫(yī)療保險基金出現了令人可喜的結余。截至2009年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金結余合計達到了2882。如此之多的結余，引起了社會各界的廣泛關注，也引發(fā)了業(yè)界的深度思考。同時，全國各地針對基金結余過多紛紛采取應對之策，有的提高醫(yī)療保險待遇，有的推出新的項目，有的降低費率等等。作為臨時性舉措，這些都是無可厚非的。

但是，如果單純地把基金結余額作為實行門診統(tǒng)籌的依據，則值得研究。從總體上看，雖然醫(yī)療保險基金結余可觀，但在地區(qū)分布結構上則隱藏著很多矛盾。以江西省為例，2009年底全省居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余86306萬元，但平均到每個縣區(qū)級統(tǒng)籌地區(qū)結余不到700萬元，當年基金結余低于10%預警線的不在少數，甚至還有少數統(tǒng)籌地區(qū)的當年基金結余為負數。若剔除財政預撥下一年度的參保費用和家庭（個人賬戶）的結余，結余率還將進一步下降。因此，從分布結構上看，居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余并不大，如果簡單地將基金結余額作為推進門診統(tǒng)籌的依據，有可能出現門診統(tǒng)籌分布不均衡的新矛盾。

第二，不宜將門診統(tǒng)籌政策的出發(fā)點定位在“受益面”上。我在實踐中發(fā)現，在醫(yī)療保險上，人們所說的“受益面”是指參保人數與就醫(yī)人數之比，患病就醫(yī)的參保人員越多，“受益面”也就越大。這個提法本身就是錯誤的，既造成了概念上的混亂，也容易在實際工作中帶來負面影響。這里，我想從以下三個方面進行分析：

其一，醫(yī)療保險“受益面”應該是制度的覆蓋面，不能以患病就醫(yī)人數作為標準。打個比喻：大家乘飛機時都購買航空保險，但卻沒有人希望受益，因為受益就等于發(fā)生空難，受益面越大，也就意味著發(fā)生的空難越多。醫(yī)療保險也是同理。如果把患病就醫(yī)人數越多視為“受益面”越大，那就意味著國民健康素質低下。醫(yī)療保險受益的科學理解應該是：只要參保，就是受益。俗話說，天有不測風云，人有旦夕禍福。參加了醫(yī)保，一旦生了病，就可以享受醫(yī)療保障。那種“參保人生病就醫(yī)才是受益，不生病就是不受益”的說法顯然失之荒誕。

其二，以患病就醫(yī)人數作為“受益面”的標準，容易在社會上產生負面影響。在龐大的參保群體中，生病的人總是極少數，所謂的“受益面”肯定不會高，有些地方按照參保人數與就醫(yī)患者之比統(tǒng)計的“受益面”僅占百分之三多一點。這樣的比率向社會宣傳出去，容易使人們對社會醫(yī)療保險制度產生誤解。

其三，醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的“受益面”如果以患病就醫(yī)人數多少為標準，容易因制度設計不合理或管理手段滯后等因素而誘發(fā)過度醫(yī)療消費和欺詐騙保等道德風險的發(fā)生。這時的“受益面”不僅不能作為改革成果，反而成了管理水平低下的一個指標?；谏鲜龇治觯艺J為“受益面”這個提法不是不能用，但絕不能亂用、錯用。

第三，不宜在醫(yī)療保險經辦能力和基層醫(yī)療服務能力不足的情況下快速推進門診統(tǒng)籌。一項改革成果的推廣，必須嚴格把握推進的量和度，堅持量力而行的原則，有步驟有計劃地向前推進。我們應該清醒地看到，門診多為常見病、多發(fā)病，盡管發(fā)生的次均費用不高，但發(fā)生的概率很高。據初步統(tǒng)計，參保人員人均年門診就醫(yī)次數在5次以上。同時，由于門診醫(yī)療不確定因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個衡量的標準。因此，合理控制門診醫(yī)療費用對于醫(yī)療保險經辦能力是一個嚴峻的考驗。

眾所周知，當前，擺在我們面前的一個突出矛盾，就是經辦能力與社會保險事業(yè)快速發(fā)展的形勢不相適應。它不僅表現在經辦人員與服務對象的比例嚴重失調上，更突出的還在于我們的信息化管理水平不高，專業(yè)管理人員缺乏，費用控制經驗不足等方面。因此，在現階段，應把有限的經辦資源，集中在優(yōu)先處理參保群眾和全社會反映最突出的住院費用負擔重等問題上，即先解決保大病的問題。如果大病沒保住，又從本已捉襟見肘的基金中拿出一部分去搞門診統(tǒng)籌，很可能兩頭都保不住。在保住大病的情況下，如果基金還有較多的結余，可以再搞門診統(tǒng)籌，但也要循序漸進，先規(guī)定一些病種，不可一步到位地全面放開。

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構是實施門診統(tǒng)籌的基礎之一，如果缺乏這個基礎，人們都跑到大醫(yī)院去看門診，其結果將會令人堪憂。

[1]王東進.創(chuàng)新機制 完善制度 一定要著力抓好“三三一”[J].中國醫(yī)療保險,2010(6):8-10.

[2]中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 [E].2009.3.

[3]關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌重點聯(lián)系工作的通知[E].2010.3.

[4]熊先軍.門診統(tǒng)籌該“?！笔裁矗縖J]中國社會保障.2010(3).83

[5]陳金甫.以基金資源配置醫(yī)療資源[J]中國醫(yī)療保險.2010(7)11-13

Study on Outpatient Co-ordinate in a view of Risk

Lehua Cheng(Jiangxi Social Insurance Management Center,Nanchang, 330025)

Affected by many uncertain influential factors of the out-patient medical service the outpatient co-ordinate is complexitied and dif fi cult. The pilot program about Outpatient Co-ordinate should be estimatied overall,which is necessary to perfect the policy and make scienti fi c decision.

medical insurance, outpatient co-ordinate, risk, solution

R197.3 F840.684

A

1674-3830(2010)10-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2010.10.8

2010-9-19

程樂華，江西省社會保險管理中心副主任，主要從事社會保障理論、政策和管理的研究。