ICD-10編碼工作的體會

趙志娟 張艷麗 王曉東

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

2、中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

ICD-10編碼工作的體會

趙志娟1張艷麗1王曉東2

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

2、中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院

國際疾病分類是一項技術(shù)性較強(qiáng)、專業(yè)要求較高的工作。ICD -10分類是多軸心以病因為主。因次，要正確對疾病進(jìn)行編碼，勢必要求編碼員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的醫(yī)學(xué)知識，掌握編碼規(guī)則，提高疾病分類編碼的質(zhì)量。

ICD 10；編碼規(guī)則；國際疾病分類

國際疾病分類(ICD - 10) 即《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》,是根據(jù)我國國情,為滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研、衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生管理等各方面的需要,同時為便于國際信息交流而逐步建立和不斷完善的疾病分類和統(tǒng)計系統(tǒng),是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的重要組成部分。而ICD-10編碼的準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到教學(xué)、科研、統(tǒng)計等信息的準(zhǔn)確與否，它是一項多學(xué)科、細(xì)致、認(rèn)真的專業(yè)工作,能夠做好此項工作，特需注意以下幾點(diǎn):

1.掌握ICD-10的分類原則和有關(guān)規(guī)定

1.1 編碼總規(guī)則

1.1.1 單一編碼與多編碼 除了在醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計報表或是單病種管理報表都采用單一編碼，其他使用情況一般都采用多編碼方法。即一切影響病人治療的疾病都應(yīng)給予編碼，無論是并發(fā)癥還是伴隨疾病。一般要求，負(fù)有醫(yī)、教任務(wù)的醫(yī)院或者三級醫(yī)院至少要編碼5個疾病診斷和三個手術(shù)操作名稱，除非病人不存在復(fù)雜的疾病情況。二級及以下的醫(yī)院可編碼3個疾病診斷和一個手術(shù)操作名稱。對于不影響治療或者輕微臨床表現(xiàn)可以不進(jìn)行編碼。例如一些多次住院的老年病人再入呼吸內(nèi)科，呼吸系統(tǒng)衰竭為主要診斷，其他診斷為支氣管肺炎、胸膜炎、感染性休克、高血壓；對于高血壓這個已知病因的陳舊性疾病不影響此次住院治療可以忽略該疾病編碼。

1.1.編碼級別 為了更詳細(xì)的區(qū)別不同類型的疾病，通常編碼到六位數(shù)，如有亞目必須編至亞目，其它如骨折必須編到開放性或是閉合性細(xì)目。

1.1.3 星劍號編碼 星劍號雙重分類設(shè)計統(tǒng)計編碼的選擇，嚴(yán)格選擇劍號編碼為統(tǒng)計編碼，星號編碼為附加編碼。

1.1.4 急慢性疾病編碼 慢性疾病的急性發(fā)作，原則上按急性編碼。例如：慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。但是有少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別的編碼，應(yīng)該按照說明編碼。例如：慢性阻塞性肺病的急性加重，在第一卷中有明確的編碼為J44.1；其中的慢性阻塞性肺疾病可以是慢性支氣管炎、阻塞性哮喘、阻塞性支氣管炎等肺疾病。

1.1.5 懷疑診斷 在病人出院后仍不能確診，一種只有一個懷疑診斷，要假定為實(shí)際情況編；例如：臨床診斷中出現(xiàn)“支氣管肺炎？”，由于多種原因沒有明確診斷患者即出院，此時編碼J18.0支氣管肺炎，將懷疑診斷假定為實(shí)際情況編。

另一種一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編或不予編碼。例如1：臨床中的診斷：抽搐原因待查，按癥狀抽搐給予編碼。

1.2 主要診斷的選擇總則：

在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。出院的主要診斷是國家對病種統(tǒng)計，醫(yī)療保險付款，醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)療差錯事故處理、重大疾病和傷殘鑒定的主要依據(jù)。因此，主要診斷的選擇正確與否關(guān)系重大。

1.2.1 對于ICD-10其它各章中單獨(dú)的編碼規(guī)則更應(yīng)了然于胸，只有這樣遇到相關(guān)章節(jié)的編碼問題才能夠更好的把握，提高編碼的準(zhǔn)確率。

2. 培養(yǎng)詳閱病歷習(xí)慣

由于臨床醫(yī)生對ICD - 10了解不深刻，因此在填寫疾病診斷名稱時往往沒按ICD - 10規(guī)范和要求書寫，給編碼工作帶來一定的困難，甚至?xí)绊懙椒诸悺?/p>

例1臨床診斷中常會遇到這樣的診斷：***癌術(shù)后，這就需要編碼人員查閱病志，此次住院的目的是什么，如果是維持性化療則編碼為 Z51.1；如為隨診檢查則編碼為 Z08.0。

例2腦外科病人入院診斷為腦外傷術(shù)后顱骨缺損。根據(jù)病歷上記錄,該病人是1年前因車禍腦外傷而造成的顱骨缺損,本次來住院手術(shù)治療,所以編碼應(yīng)該是創(chuàng)傷性顱骨缺損T90. 2,而不能編成M95. 2(后天其他原因變形) 。

因此，在編碼工作中遇到不規(guī)范的診斷名稱一定要養(yǎng)成詳閱病歷內(nèi)容的有關(guān)資料，通過閱讀病歷糾正偏差、做到歸類準(zhǔn)確、降低編碼的錯誤率。

3.搜集醫(yī)學(xué)信息、儲備知識庫

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高越來越多的疾病被研究人員發(fā)現(xiàn)，那么就有可能會出現(xiàn)一些新的疾病診斷和新的技術(shù)，作為編碼人員必須自覺地學(xué)習(xí)一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識，如解剖學(xué)、病理學(xué)等，對于專業(yè)性較強(qiáng)的問題可以向?qū)I(yè)人員請教，如腫瘤形態(tài)的M編碼，可多與病理科醫(yī)生溝通學(xué)習(xí)，力求編碼準(zhǔn)確。除此多參閱些有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)書籍或者通過網(wǎng)絡(luò)及時了解最新醫(yī)療動態(tài),為科研、教學(xué)及學(xué)術(shù)等信息交流提前做好準(zhǔn)備。例如，第六版婦產(chǎn)科中將妊高征為國際通用的妊娠期高血壓疾病，這樣對于編碼時就可以統(tǒng)一使用妊娠期高血壓；如醫(yī)院新開展或有意開展的新項目、新技術(shù),與臨床醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào),提醒臨床醫(yī)生在這些方面盡量給出診斷,便于編碼員及時將其反映在疾病分類編碼上,以利今后科研教學(xué)學(xué)術(shù)等信息檢索的需要。

4.建立icd-10學(xué)習(xí)檔案

在日常工作中遇到疑難問題，經(jīng)查閱準(zhǔn)確編碼后，應(yīng)及時記錄下來做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，積累知識，便于加深記憶，這樣對提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)很有幫助。同時還可登陸相關(guān)網(wǎng)站，如“中國病案論壇”，與編碼同行共同探討相關(guān)問題，將某些知識性的內(nèi)容記錄總結(jié)，為今后的工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。另外工作中發(fā)現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量和診斷上的問題時，應(yīng)親自深入科室與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，共同探討向醫(yī)師請教，提高編碼分類準(zhǔn)確率。

5.參加icd-10培訓(xùn)和再教育

有條件的機(jī)構(gòu)可以增派編碼人員外出學(xué)習(xí)，由中國病案學(xué)會組辦的icd-10的疾病編碼培訓(xùn)，不僅可以提高自我再學(xué)習(xí)的能力，同時也提供了一個促進(jìn)全國各地疾病編碼同行互相交流，取長補(bǔ)短的機(jī)會。

國際疾病分類是以病因、解剖、病理、臨床表現(xiàn)為軸心的多軸心分類，是一種較優(yōu)越的分類法，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和疾病分類的理論操作方法等知識，是一項技術(shù)性較強(qiáng)、專業(yè)要求較高的工作。因此，編碼人員icd-10的熟悉程度以及工作上的細(xì)心認(rèn)真，在編目工作中起著至關(guān)重要的作用。只有不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高業(yè)務(wù)水平，才能為醫(yī)療，教學(xué)、科研提供更為準(zhǔn)確的信息資料，為醫(yī)院管理決策者提供信息，更好的組織醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[1] 劉愛民. 醫(yī)院管理學(xué) 病案管理分冊[M].北京人民衛(wèi)生出版社. 2003：146-147

[2] 張益娟.關(guān)于ICD-10編碼的思考[J].中國病案.2007.8（3）：33-34

[3] 唐多佳.依據(jù)ICD-10認(rèn)真做好疾病編碼工作[j].中國病案.2006.13（2）：110

趙志娟 女 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院信息科 1983年5月出生 學(xué)士學(xué)位 研究實(shí)習(xí)員；

張艷麗 女 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)保辦 1981年11月出生 學(xué)士學(xué)位 研究實(shí)習(xí)員；

王曉東 男 中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 1981年12月出生 學(xué)士學(xué)位 研究實(shí)習(xí)員。