手部燒傷后疤痕畸形的手術(shù)治療體會(huì)

黎鴻章

手部燒傷后畸形是指手部燒傷后出現(xiàn)的一系列畸形,包括手背疤痕增生攣縮畸形,手掌疤痕屈曲攣縮畸形、爪形手畸形、歪扭畸形,拳狀手畸形。其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性,嚴(yán)重者可喪失手部功能。手部燒傷是較常見的疾病,占各部燒傷后畸形的首位,有統(tǒng)計(jì)達(dá) 74%左右[1],燒傷后疤痕攣縮常常影響手的功能,需手術(shù)治療才能恢復(fù)全部或大部分手功能。手部燒傷疤痕治療矯正是功能恢復(fù)重要環(huán)節(jié)之一,不可忽視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 48例共 67只手,男 35例、女 13例,年齡 4～56歲。10歲以下兒童 13例;病程 3個(gè)月 ～5年。燒傷類型:熱水燙傷 26例,火燒傷 14例,電燒傷 8例。手指掌側(cè)瘢痕攣縮屈指畸形 27例、手背瘢痕攣縮掌指關(guān)節(jié)過伸畸形11例、腕關(guān)節(jié)掌側(cè)瘢痕伸腕障礙 3例、腕關(guān)節(jié)背側(cè)瘢痕屈腕障礙 3例、虎口瘢痕攣縮 4例。本組資料均符合單純燒傷后造成手部瘢痕攣縮而導(dǎo)致手指繼發(fā)畸形、指蹼攣縮及并指畸形等,并且需手術(shù)治療。排除電燒傷、熱壓傷等所引發(fā)的手部肌腱、肌肉、骨骼嚴(yán)重?fù)p害者;患側(cè)上肢有肌肉、神經(jīng)損害者;合并重要臟器的損害或其他嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法 針對手指畸形的不同類型,結(jié)合手外科的特點(diǎn),分別采取了手部瘢痕切除植皮、“Z”字型松解、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移、手背逆行皮瓣植皮、指側(cè)皮瓣以及遠(yuǎn)位腹部皮瓣替換等手術(shù)方式。徹底切除瘢痕,松解軟組織,使受累關(guān)節(jié)達(dá)到或接近正?；顒?dòng)的范圍。瘢痕切除后不可立即暴力搬動(dòng),以防止肌腱外露和關(guān)節(jié)囊撕裂,在充分松解遠(yuǎn)近端正常軟組織后,輕柔被動(dòng)活動(dòng)矯形。關(guān)節(jié)囊攣縮者,宜行骨膜下剝離松解術(shù);手指屈曲畸形應(yīng)注意游離松解指固有動(dòng)脈神經(jīng)束,防止被動(dòng)伸直時(shí)動(dòng)脈及神經(jīng)斷裂。手指屈曲畸形采用克氏針指背皮下穿入法固定于伸直位,掌指關(guān)節(jié)過伸采用克氏針固定于 60°～90°。腕關(guān)節(jié)矯形后石膏外固定,過伸畸形矯形固定于屈曲位,屈曲畸形矯形固定于背伸位;無深部組織外露或小面積外露可被周圍軟組織縫合覆蓋者可行皮片移植;術(shù)后 10～12d拆除縫線。在已拆除縫線后的一定時(shí)間內(nèi),必須把手在功能位作固定包扎。掌指關(guān)節(jié)復(fù)位后,盡早開始功能鍛煉及物理治療,并應(yīng)用彈性夾板,防止皮片收縮,以保證掌指關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的屈戍機(jī)能。

2 結(jié)果

所有患者均有不同程度的恢復(fù)。未出現(xiàn)壞死和感染病例。其中痊愈(瘢痕消失手部功能完全恢復(fù)正常)34例,痊愈率為 70.83%,有效(瘢痕消失,手術(shù)功能較術(shù)前有不同程度的恢復(fù))14例,有效率為 29.17%。

3 討論

手部燒傷后進(jìn)行正確的早期處理和積極的手術(shù)治療,對手部功能和外形的恢復(fù)以及預(yù)后畸形的防治等均有決定性作用,盡早清除創(chuàng)面壞死組織及早期活動(dòng)是最大限度保護(hù)手部功能的根本措施[2]。手部燒傷早期手術(shù)治療是保全手指和最大限度恢復(fù)手功能的關(guān)鍵[3]。

對于手部疤痕的整復(fù),應(yīng)以優(yōu)先恢復(fù)拇指和食指功能為原則,因拇指功能占手功能的 50%,食指功能占手功能的25%,一旦基本恢復(fù)了拇食指功能,則手功能已得到大部分恢復(fù)。對于畸形特別明顯者,可以優(yōu)先拇食整復(fù),待后期再整復(fù)其他手指。整復(fù)畸形后,應(yīng)予妥善術(shù)后處理,以防畸形反彈。通常手背部的淺靜脈大都保持完整,故可用以作為切除疤痕深度的參考標(biāo)志。如燒傷較深,肌腱或關(guān)節(jié)囊已與疤痕粘連者,可在肌腱或關(guān)節(jié)囊表面留下極薄一層疤痕組織,以免直接暴露。疤痕切除后,使各指恢復(fù)到功能位置。手指間的假蹼狀粘連,都應(yīng)切開,并將創(chuàng)緣作成“M”形。拇指如有內(nèi)收畸形,在將攣縮疤痕切除后,并將“虎口”切成“M”形切口,直到掌側(cè),如仍不能恢復(fù)功。能位時(shí),則可將拇指內(nèi)收肌橫頭從附著點(diǎn)處剝離切斷,使能充分完成外展和對掌功能。

對于掌指關(guān)節(jié)背曲畸形,如在疤痕切除、攣縮解除后,尚難恢復(fù)到功能位時(shí),可作側(cè)副韌帶切除。即在指伸肌腱之兩側(cè)分別作切口,向深部剝離,以顯露側(cè)副韌帶并切除之。切口用細(xì)絲線間斷縫合。

對手部各關(guān)節(jié)尤其是掌指關(guān)節(jié),應(yīng)盡量恢復(fù)其正常屈戍機(jī)能,但禁忌在手術(shù)中用手法強(qiáng)行矯正。復(fù)位后的關(guān)節(jié)往往由于習(xí)慣勢力難以保持穩(wěn)定,此時(shí)可用不銹鋼針,由近節(jié)指骨穿入,達(dá)到該側(cè)掌骨作短期固定其他如皮片的采取、縫合、包扎和固定,均與手部Ⅱ度燒傷焦痂切除植皮術(shù)相同,唯皮片厚度可稍厚一些,成年男性一般為 0.55～0.65mm。

[1] 許學(xué)文,芩瑛,石健林,等.燒傷后手指瘢痕攣縮畸形綜合治療的臨床研究.中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(9):902-5.

[2] 韓軍濤,胡大海,朱雄翔,等.手背深度燒傷創(chuàng)面分區(qū)植皮l5例.中華燒傷雜志,2006,22(5):379.

[3] 牛希華,婁季鶴,黃紅軍,等.手部Ⅲ-Ⅳ度燒傷的治療與康復(fù).基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(7上):581-582.