腎損傷的臨床診療分析

高金鼎

腎損傷在臨床工作中并不少見(jiàn)，腎損傷多見(jiàn)于男性青壯年，在泌尿系統(tǒng)損傷中僅次于尿道損傷，腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，受直接或間接暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂［1］;腎在腎脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成腎蒂損傷，絕大多數(shù)立即出現(xiàn)血尿，多為肉眼血尿。輕癥患者數(shù)天后多能自行停止。而嚴(yán)重者，尿出的幾乎全是血液，且有血塊。及時(shí)明確有無(wú)腎損傷及損傷的程度和范圍是臨床治療的關(guān)鍵。本文對(duì)30例腎損傷患者進(jìn)行回顧性分析，及時(shí)行B超、CT檢查時(shí)進(jìn)行診斷，積極治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院收治的30例腎損傷患者，其中男19例，女11例，年齡12～68歲，車(chē)禍傷14例，墜跌傷9例，打擊傷5例，刀刺傷2例。傷及左腎17例，右腎11例，雙腎2例。伴休克7例，肉眼血尿16例，合并肝脾損傷6例，胃腸損傷1例，肋骨骨折并血?dú)庑?例，四肢骨折10例。所有患者均有傷側(cè)腎區(qū)疼痛和叩擊痛。

1.2 檢查方法 靜脈尿路造影可幫助了解受損傷腎的程度，腎臟原來(lái)有無(wú)異常，并可了解對(duì)側(cè)腎功能情況。但因造影時(shí)需壓迫腹部，對(duì)急診外傷患者不適宜，故主張大劑量靜脈尿路造影。CT檢查能迅速準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷的情況，尿外滲、腎周血腫范圍，并可了解對(duì)側(cè)腎功能、肝、脾、胰、大血管情況［2］。B超對(duì)觀察腎損傷程度，血、尿外滲范圍及病情進(jìn)展情況有幫助。腎動(dòng)脈造影目前多采用數(shù)字減影血管造影(DSA)，能顯示腎血管分支情況，此外可同時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞以控制出血，起到診斷和治療的雙重作用。

1.3 治療方法 無(wú)繼發(fā)性出血、尿液外滲，亦可保守治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng);密切觀察血壓、脈搏、呼吸及血尿的變化;補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠的尿量(40～60 ml/h);早期使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用有效的止血藥物及鎮(zhèn)痛藥物;觀察局部包塊大小及血像變化，必要時(shí)輸血。嚴(yán)重?fù)p傷患者，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療治愈14例，其中選擇性腎動(dòng)脈栓塞治愈2例。手術(shù)治療16例，治愈15例，死亡1例，因嚴(yán)重的肝損傷和顱腦外傷手術(shù)后8 h死亡。術(shù)后隨訪1年，排尿正常、無(wú)結(jié)石、血尿及腎性高血壓等并發(fā)癥。

3 討論

腎區(qū)在受到間接或直接的暴力作用時(shí)，可產(chǎn)生不同程度的腎損傷，臨床上主要表現(xiàn)為患側(cè)腹痛或腎區(qū)痛、血尿、甚至休克等。B超、大劑量靜脈尿路造影、CT可協(xié)助進(jìn)一步明確診斷。70%腎損傷大劑量IVU能準(zhǔn)精確檢出，尤其適用于基層及未裝備CT的單位。CT定性診斷率100%，優(yōu)于大劑量IVU，能精確顯示出腎損傷的部位及腹膜后和腹內(nèi)器官情況。在疑有腎動(dòng)脈損傷或有繼發(fā)性腎出血者應(yīng)做腎動(dòng)脈造影，然后視情況行血管栓塞治療。B超可作為腎損傷的篩選檢查，特別是伴有嚴(yán)重腎周血腫時(shí)。超聲檢查較方便、快捷，能及時(shí)提供損傷后腎臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)及灌注信息。腎實(shí)質(zhì)、腎包膜下或腎周血腫表現(xiàn)為無(wú)回聲或低回聲區(qū)，撕裂傷時(shí)腎實(shí)質(zhì)回聲連續(xù)性中斷，可見(jiàn)不規(guī)則的低回聲區(qū)，常常伴有腎內(nèi)、腎周或腎包膜下的低回聲或無(wú)回聲區(qū)。MRI對(duì)腎損傷的診斷作用類(lèi)似CT，但對(duì)血腫的顯示更具特征性，血腫形態(tài)表現(xiàn)類(lèi)似CT或超聲檢查，血腫信號(hào)隨出血時(shí)間長(zhǎng)短而變化，急性期(7 d內(nèi))在T1WI上與腎皮質(zhì)呈等信號(hào)或混雜信號(hào)，在T2WI上呈低信號(hào)或等信號(hào);亞急性期時(shí)(7～49 d)，血腫在T1WI和T2WI上為不均勻高信號(hào);慢性期(大于49 d)時(shí)，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。

輕微腎挫傷經(jīng)短期休息可以自愈，多數(shù)腎挫裂傷可采用保守療法治療，須施行手術(shù)者僅屬少數(shù)。有嚴(yán)重休克的患者需迅速進(jìn)行復(fù)蘇、輸血，并確定有無(wú)合并其他臟器損傷。在積極有效糾正休克的同時(shí)，盡快進(jìn)行必要的定性檢查，以確定腎損傷的范圍和程度，決定下一步治療措施。對(duì)輕度腎損傷(包括腎挫傷、表淺腎皮質(zhì)裂傷)無(wú)合并有胸、腹部臟器損傷的患者，絕對(duì)臥床休息至少2～4周，待病情穩(wěn)定，尿檢查正常才能離床活動(dòng)。病情恢復(fù)后2～3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。過(guò)早離床活動(dòng)有可能再度出血。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫變化。在腹壁劃出腫塊范圍，注意腫塊有無(wú)增大。定期檢測(cè)尿液和血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時(shí)輸血。早期使用有效抗生素預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療和止血治療。

手術(shù)治療，開(kāi)放性腎損傷的治療原則是立即手術(shù)探查。對(duì)槍傷或從前面進(jìn)入的銳器傷，須經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，除做擴(kuò)創(chuàng)、縫合和引流外，還需探查腹部臟器有無(wú)損傷。探查過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)腎出血不嚴(yán)重，則首先處理腹腔內(nèi)臟器損傷。閉合性腎損傷手術(shù)治療手術(shù)探查一般宜經(jīng)腹部切口入內(nèi)。在探查并處理腹腔臟器損傷后，切開(kāi)后腹膜，顯露并阻斷腎動(dòng)脈，再切開(kāi)腎脂肪囊，探查腎臟。按具體情況作腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)。

［1］方昆豪.泌尿生殖系統(tǒng)疾病影像診斷圖譜.廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1998:253-254.

［2］方克偉，王家平，王劍松，等.腎損傷的CT診斷及其臨床價(jià)值.臨床泌尿外科雜志，2002，17(12):674-675.