成年人急性呼吸窘迫綜合征臨床分析

林明

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷的嚴(yán)重階段，是臨床上常見的危重癥，也是血液系統(tǒng)惡性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。成年人呼吸窘迫綜合征的發(fā)病狀況除原發(fā)病如外傷、感染、中毒等相應(yīng)癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、紫紺、常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。其呼吸窘迫的特點(diǎn)不能用通常的療法使之改善，亦不能用其他原發(fā)性心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。

經(jīng)過多年的臨床研究尚未發(fā)現(xiàn)特別有效的治療手段，一般來說都是只能用針對性方法采取綜合性的治療措施?，F(xiàn)將我院于近幾年來收治急性呼吸窘迫綜合癥15例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性呼吸窘迫綜合征15例，男9例，女6例，年齡20～50歲，平均36歲。確診3例為重型急性呼吸窘迫綜合征，另外12例為合并其他病種，例如有兩例為白細(xì)胞急性白血病并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者中，全部表現(xiàn)為全身紫紺，呻吟，呼吸加快、呼吸困難等;3例重型急性呼吸窘迫綜合征在出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難情況下出現(xiàn)意識模糊。

1.3 胸部影象學(xué)表現(xiàn) 經(jīng)過X線片胸透觀察，所有病例兩肺都能聞及干濕啰音。8例雙肺部密度增高，心影不清，部分可見支氣管充氣癥狀;7例為雙肺透亮度減低，紋理增多、增粗，可見密集小點(diǎn)片狀密度增高陰影。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血?dú)夥治?pH＜7.10有4例，pH≥7.10f者 11例;PaO2均 ＜50 mm Hg，PaCO2均 ＞8.5 kPa(63.8 mm Hg)，PaO2/FlO2均 ＜200 mm Hg;②血常規(guī)WBC108～320×109/L，Hb48～100 g/L，PLT 10～75×109/L，外周血幼稚細(xì)胞46%～94%。

1.5 治療方法 ①針對2例白細(xì)胞急性白血病并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥患者在進(jìn)行對白血病化療的同時，都進(jìn)行呼氣末加壓吸氧治療，嚴(yán)重者給予機(jī)械通氣，同時配合支持治療;②針對3例為重型急性呼吸窘迫綜合癥患者，合并癥狀不同，但是都有顱腦外傷的情況。所以在早期施行氣管切開術(shù)，并予呼吸機(jī)機(jī)械通氣，采用容量控制通氣(VCV)，選擇同步間歇指令(SXMV)+壓力支持(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)的通氣模式，PEEP維持在8～20 cm H2O范圍內(nèi)。在治療顱腦損傷的同時，針對合并的ARDS采取加強(qiáng)抗炎、適度的水負(fù)平衡以及適量的糖皮質(zhì)激素治療等;③針對3例為海水型急性呼吸窘迫綜合癥患者，通過連續(xù)性動靜脈血液濾過(CBP)進(jìn)行治療。人院后給予抗感染、呼吸支持、維持水電解質(zhì)平衡、多巴胺、酚妥拉明降低肺動脈壓，納絡(luò)酮拮抗β-內(nèi)啡呔等對癥支持治療。

2 結(jié)果

15例患者在治療期間有3例重型急性呼吸窘迫綜合癥患者確診后24 h內(nèi)死于呼吸衰竭。其余患者經(jīng)我院搶救治療后癥狀漸漸緩解，血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 現(xiàn)對于ARDS的治療尚缺乏有效的方法，病死率很高，尤其是高白細(xì)胞急性白血病相關(guān)性ARDS預(yù)后極差［2］。由于是屬于外傷或是其他病癥的并發(fā)癥情況，所以對于其原發(fā)病的治療成為了能否治愈的關(guān)鍵，入院后首先要消除ARDS的原發(fā)病，如抗感染、抗休克治療等。否則只是用藥治療呼吸窘迫綜合癥效果不佳。

3.2 對重癥患者的檢查和確診特別需要關(guān)注。本組就有3例重癥呼吸窘迫綜合征在ARDS確診后24 h內(nèi)死亡。因此及時診斷并予以合理處理成為本病治療成敗的關(guān)鍵。本病的早期診斷主要決定于臨床醫(yī)生對ARDS的警覺性和嚴(yán)密的臨床觀察，動脈血?dú)夥治黾皵z胸片進(jìn)行監(jiān)護(hù)。通過本組高白細(xì)胞急性白血病并發(fā)ARDS成功的搶救，體會是積極治療原發(fā)病;選用高效廣譜抗生素，充分消除感染灶，糾正DIC:控制體液量，應(yīng)用利尿劑及腎上腺皮質(zhì)激素，減輕肺間質(zhì)水腫;及早糾正低氧血癥以及加強(qiáng)支持治療是非常必要的，但早期診斷仍是降低ARDS病死率的重要措施。

3.3 ARDS是顱腦損傷嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是引起顱腦損傷患者入院72 h以后死亡的主要原因［3］。本組就有1例在ARDS確診后24～32 h內(nèi)死亡。目前認(rèn)為機(jī)械通氣是最為重要有效的方法，一般通常先采用無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)以避免氣管插管或氣管切開引發(fā)的并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣的時間。但氣道分泌物對NIV有很大影響，低氧血癥的病情改善不佳，因此本組患者全部在早期給予氣管切開，采用氣管切開后，可較好地清理呼吸道，保證氣道的通暢，使機(jī)械通氣對低氧血癥的糾正更為有效。在選擇呼吸模式時，考慮到患者的原發(fā)顱腦損傷的病情，常采用VCV，選擇SIMV+PSV+PEEP的通氣模式，無論自主呼吸有無、或強(qiáng)弱發(fā)生改變時，都能保證較好的潮氣量，是治療重型顱腦損傷合并ARDS的較好模式之一。

3.4 CBP可作為一種新的治療方式用于海水型呼吸窘迫綜合癥(SW-RDS)患者的治療，不僅可以糾正肺間質(zhì)和肺泡水腫，排除大量肺血管外水分，改善氣體交換及組織氧供，還可以清除大量的炎性物質(zhì)，降低炎性反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)，從而改善呼吸功能。由此可知，SW-RDS患者采用CBP治療，可以有效緩解臨床癥狀，改善預(yù)后，降低患者病死率，比較有發(fā)展前景。

［1］沈家玉.呼吸窘迫綜合癥臨床特點(diǎn)及預(yù)后.現(xiàn)代醫(yī)生，2003，21(8):48.

［2］趙增榮，董文度.海水淹溺肺水腫和海水型呼吸窘迫綜合征.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，22(2):97-99.

［3］張東華，肖毅，鄧金牛，等.惡性血液病并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征29例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(2):87-88.