探討介入灌注治療惡性梗阻性黃疸的療效

杜志航 杜耀明

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管灌注治療惡性梗阻性黃疸、對(duì)不能手術(shù)或不宜手術(shù)者、不愿行經(jīng)肝穿刺引流患者，提供了一種治療手段。通過介入灌注治療達(dá)到了減輕癥狀，抑制腫瘤生長(zhǎng)，縮小腫瘤體積，延長(zhǎng)生存期目的，現(xiàn)其應(yīng)用報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組18例梗阻性黃疸、經(jīng)CT、超聲、既往手術(shù)確診，男13例，女5例，年齡63-75歲，平均年齡67.5歲。臨床診斷：膽管癌8例，胰頭癌4例，膽囊癌3例，肝門部癌1例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移2例。臨床表現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染、尿濃黃色、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、血膽紅素升高、肝功能損害。介入前給予相應(yīng)保肝等對(duì)癥處理。

1.2 治療方法

操作方法，患者仰臥于DSA檢查床上，采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將4fCobra導(dǎo)管，插入肝總動(dòng)脈造影觀察，確定腫瘤血管后進(jìn)行超選擇性插管灌注。化療灌注常規(guī)用藥，絲裂霉素10-20mg，表阿霉素50-70mg、5-氟尿嘧啶100mg三聯(lián)用藥。第一療程4周后復(fù)查治療，以后可延長(zhǎng)8-10周再進(jìn)行治療，本組1次治療18例，2次14例，3次10例，4次7例。

2 結(jié)果

2.1 首次治療5天后 本組患者接受首次治療5天后，臨床癥狀明顯緩解，皮膚黃疸開始消退，2周黃疸消退40%，4周復(fù)查消退率大于60%，10例8周復(fù)查全部消退。經(jīng)門診或住院隨訪，生存期大于3個(gè)月18例，滿半年16例，滿1年10例，1年以上8例，最長(zhǎng)存活者已18個(gè)月，生活質(zhì)量可。1例效果不佳，1例轉(zhuǎn)移性黃疸無效。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 18例術(shù)后1月復(fù)查，16例轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均有不同程度下降，其中3例轉(zhuǎn)氨酶由280.3-320.2，8月復(fù)查下降到45-55IU/L，總膽紅素（TBLL）最高達(dá)592.60，下降到12.9，1例升高。

3 討論

惡性梗阻性黃疸，進(jìn)展迅速，臨床癥狀以進(jìn)行性全身黃染為主，傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)切除。由于腫瘤發(fā)生的部位，就診較晚，及自身因素等，往往錯(cuò)過了手術(shù)機(jī)會(huì)。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為不能手術(shù)的病人經(jīng)皮肝穿支架置入是一種簡(jiǎn)便有效方法，但僅為一種減壓姑息治療手段，并不對(duì)對(duì)腫瘤本身起直接作用，結(jié)合腫瘤化療或栓塞對(duì)延長(zhǎng)生存時(shí)間改善生活質(zhì)量，保持膽道再通有重要意義[1]。但由于肝內(nèi)膽管發(fā)育變異，膽管擴(kuò)張度差等因素，不能或不愿做PTC治療者。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，由于早期診斷困難而失去外科根治性切除的機(jī)會(huì)，且放、化療等治療效果亦令人失望。也有學(xué)者認(rèn)為[3]，化療灌注具有腫瘤組織血藥濃度高，正常組織血藥濃度低的特點(diǎn)，化療藥物直接在腫瘤的供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)灌注，充分利用了藥物的首過效應(yīng)，它能夠有效地作用于腫瘤，全身反應(yīng)小，尤其適應(yīng)于梗阻性黃疸患者。

采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流，可解除病人黃疸，但是大量膽汁的丟失易造成電解質(zhì)紊亂，攜帶引流管有的患者精神上不易接受，也給患者帶來諸多不便，感染、引流管堵塞、脫落等并發(fā)癥。

內(nèi)支架置入使黃疸的引流基本接近正常人體的生理功能，對(duì)腫瘤的治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，但是置入內(nèi)支架是根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位、大小、梗阻程度來決定，而不是每例均可置入。經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)、外引流，內(nèi)支架置入作為一種姑息性減輕梗阻性黃疸手段，對(duì)腫瘤不起治療作用[4、5]，只能起到減壓、退黃作用，起不到對(duì)腫瘤的控制、縮小，不能完全達(dá)到治療的目的。能改善肝功能，提高生存質(zhì)量，為放療化療創(chuàng)造條件有意義，關(guān)鍵是如何合理選擇治療方法來進(jìn)一步提高療效。

惡性梗阻性黃疸，根據(jù)腫瘤來源于不同部位，造影顯示時(shí)有部分是少血供，血管表現(xiàn)有受壓、牽拉、狹窄，因而我們選擇插管時(shí)盡可能插入供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注治療，而且要強(qiáng)調(diào)治療次數(shù)和掌握化療間隔時(shí)間，第一療程間隔4周，以后可延長(zhǎng)至8-10周再行治療，對(duì)生存期、提高生存質(zhì)量有利。

本組以經(jīng)股動(dòng)脈插管灌注化療為主，依然有效，而且肝功能、總膽紅素明顯好轉(zhuǎn)下降，最長(zhǎng)者已存活18個(gè)月，這種方法對(duì)晚期惡性梗阻性黃疸可有效抑制，縮小腫瘤生長(zhǎng)，臨床癥狀明顯改善，有效改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，是除手術(shù)外非常有效可具選擇的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 馮對(duì)平，謝春明.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2003（4）：227－229.

[2] 張學(xué)強(qiáng)，翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療短期預(yù)后諸多因素分析[J].介入放射學(xué)雜志，2009（18）∶846－849.

[3] 陳棟，程紅巖.原發(fā)性肝癌的介入治療，2002（8）：91－110.

[4] 王文明，盛玉國(guó)，王保華，等.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].濱州醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2007（30）：89－90.

[5] 吳汝江.惡性梗阻性黃疸的介入治療[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，22（5）：33－34.