全國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)學(xué)術(shù)交流大會 (2010年 4月·深圳)內(nèi)容摘登

大會發(fā)言人

徐 欣 深圳大學(xué)生物醫(yī)藥研究所

孫泰陵 江蘇省常州市鐘樓區(qū)社區(qū)衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會

蔣羽萍 廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

中國腦卒中預(yù)防的人群篩查和干預(yù)策略探討

徐欣 教授:

1 基本情況

2008年全國一項(xiàng)調(diào)查顯示,腦卒中已經(jīng)超越腫瘤,成為致命的第一位死因,腦血管病不只表現(xiàn)為高發(fā)病率、高病死率,而且還有很高的致殘率和很高的復(fù)發(fā)率,是我國公共衛(wèi)生最重大的問題之一。腦卒中很多發(fā)病的危險(xiǎn)因素已經(jīng)明了,其發(fā)病有 80%是可以預(yù)防的,對全國而言降低腦卒中的發(fā)病率是第一目標(biāo)。臨床腦卒中發(fā)病后再治療很困難,目前主要問題是預(yù)防腦卒中,最重要的是對腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了解,針對這些風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行一些控制。

腦卒中有一些可控因素和一些不可控因素。不可控因素包括年齡、性別、遺傳、家族史等;可控因素包括高血壓、高血脂、吸煙、高血糖、肥胖等。如何在整個(gè)社區(qū)人群中規(guī)避這些高風(fēng)險(xiǎn)因素,針對這些人群進(jìn)行不同的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù),使腦卒中在中國人群中達(dá)到下降的效果?我國現(xiàn)在 G D P升高的速度非?？?但是公共醫(yī)療體系里的投入還非常少,如何在現(xiàn)有公共衛(wèi)生資源的情況下讓腦卒中的發(fā)病率、病死率得到有效控制呢?這是公共衛(wèi)生非常需要探討和研究的課題。以下就這些問題進(jìn)行探討。

2 中國人群腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)模型

首先模擬整個(gè)中國人口發(fā)病的情況,用這種模擬的方法進(jìn)行研究,根據(jù) 2005年中國人口普查的人口構(gòu)成模擬一百萬人口,得到人口的模擬以后,通過腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素如血壓、血脂、血糖、肥胖等,根據(jù)中國人群的分布情況,針對這個(gè)分布進(jìn)行一個(gè)模擬。現(xiàn)在中國人群腦卒中發(fā)病的情況可以通過不同風(fēng)險(xiǎn)的篩查指標(biāo)研究風(fēng)險(xiǎn)是多少,也可以看到效率是多少。對不同的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),針對腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的效果進(jìn)行評價(jià),通過不同的篩查和干預(yù)手段可以知道帶來多少腦卒中發(fā)病率的下降。同時(shí),可以找到最優(yōu)化的方法,用最少的財(cái)政投入獲得最好的收益。

中國缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)模型是一個(gè)回歸的風(fēng)險(xiǎn)模型。在這個(gè)模型中納入了幾個(gè)因素,比如血壓、血脂、是否有糖尿病、是否吸煙以及性別、年齡的因素?；谥袊巳呵袑?shí)的情況,這是經(jīng)過研究得到的數(shù)據(jù),是具有代表性的中國風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病模型。

從腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素在中國人群中的分布、血壓在中國人群中的分布來看,高同型半胱氨酸 (H c y)患者血壓值有波動(dòng)的范圍,把這個(gè)固定以后就會看到它的分布,可以按照年齡和性別來分。有了人群風(fēng)險(xiǎn)因素的分布,通過模擬 100萬人口,可以發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)的人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比較大,大于 1%或者大于5%以上。50%以上腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是集中在極少數(shù)高危人群,是小于 5%的高危人群。

3 高危人群篩查

對于篩查和建立腦卒中的預(yù)防策略,最重要的是要對高危人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù),這樣才會達(dá)到比較好的效果。低危人群可以進(jìn)行非重點(diǎn)的干預(yù)。那么如何找到最高風(fēng)險(xiǎn)的人群呢?把所有的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)都測過以后,可以根據(jù)這個(gè)模型計(jì)算一年中腦卒中發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn),這是一個(gè)理想的情況。很多情況下社區(qū)不一定有精力做到所有風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù),所以有必要對其他指標(biāo)或者部分指標(biāo)進(jìn)行篩查,看是否能達(dá)到相似或者相同的效果。不同的篩查指標(biāo)判斷風(fēng)險(xiǎn)的效率是多少呢?我們的風(fēng)險(xiǎn)模型顯示:(1)5%以上腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是集中在 5%以下的高危險(xiǎn)人群中;(2)如果用血壓加上 H c y,再加上是否吸煙這幾個(gè)簡單的風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo),達(dá)到的效果也是非常明顯的;(3)用年齡來作為風(fēng)險(xiǎn)的判斷也是一個(gè)非常好的篩查指標(biāo)。

4 干預(yù)效果評估

篩查到風(fēng)險(xiǎn)人群,對其進(jìn)行什么樣的干預(yù)治療,進(jìn)行這些干預(yù)以后能夠產(chǎn)生多大的效率?這需要通過風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)模型評估。絕大部分模型是根據(jù)中國人群和世界人群的臨床研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來建立的,是相當(dāng)有代表性的。評價(jià)腦卒中發(fā)病率的下降需要看兩個(gè)指標(biāo),一是看年發(fā)病率指標(biāo)的下降,二是看終生指標(biāo)的下降,一個(gè)人從現(xiàn)在開始到 80歲之前的整個(gè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率是多少,這就是終生指標(biāo)。

對所有人進(jìn)行干預(yù),如果用比較寬松的模型對全民進(jìn)行干預(yù),腦卒中發(fā)病率降低 60%,終生發(fā)病率會下降到 50%。如果用理想的模型,也就是強(qiáng)化治療,把所有人的風(fēng)險(xiǎn)控制到臨床要求的范圍之內(nèi),可以使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 80%以上,說明80%以上的腦卒中可以預(yù)防。如果只用降壓、降 H c y和戒煙進(jìn)行干預(yù)也能使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降 50%以上,如果用理想的模型可以使腦卒中發(fā)病率達(dá)到下降 75%,如果對這三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值強(qiáng)力的控制也會達(dá)到非常好的腦卒中預(yù)防效果。單純的通過降壓或者戒煙的措施,可以達(dá)到下降 20%～30%的風(fēng)險(xiǎn)率。但單純用某個(gè)因素來干預(yù)還是不夠的,要通過多重干預(yù)來達(dá)到腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制的效果。還有一種方式是用降 H c y和戒煙的方式來做,這個(gè)效果也是非常顯著的。單純降壓和單純降 H c y,這樣不會帶來整體發(fā)病率的下降,而單純只是降脂得到的指標(biāo)是最小的。我們對腦卒中發(fā)病是進(jìn)行綜合干預(yù),不是通過某一方面的干預(yù),單純的降壓也會帶來一定的下降,但是還是有需要改善的方面。在整個(gè)人群分布中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)集中在高危人群中,不需要對所有人群都進(jìn)行干預(yù),只要對少部分高危人群干預(yù)即可。把高危人群篩查出來,針對這些人群進(jìn)行干預(yù),可以看到腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的效果。

通過年齡篩查來看,用年齡作為篩查指標(biāo),針對年齡大于界定值的人群進(jìn)行干預(yù),可以觀察到腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示,篩查越往前降低的概率就越大,從 60歲開始篩查只能使 40%的腦卒中下降,如果從 40歲開始腦卒中風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)可以帶來 57%的下降率。此外,從 30～40歲下降的幅度是很平緩的,帶來腦卒中下降率額外的增加不是很大,但是如果從30～40歲的人群開始做,相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)就可能要增加一倍,也需要花費(fèi)大量的精力。因此可以從 40歲以后開始篩查,用理想干預(yù)模型可以帶來 40%風(fēng)險(xiǎn)的下降。用全模型的風(fēng)險(xiǎn)來篩查,篩查最高危的 10%～20%的人群,可以帶來 10%～20%的風(fēng)險(xiǎn)下降。

5 優(yōu)化篩查干預(yù)措施

在整個(gè)社區(qū)人群中什么是可以優(yōu)化的篩查干預(yù)措施?能在最短的時(shí)間下優(yōu)化,使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降達(dá)到最大化,需要用全模型或者強(qiáng)化指標(biāo),它的經(jīng)費(fèi)要比單純用年齡這種現(xiàn)實(shí)模型高得多,所以有兩種不同的區(qū)分。作為篩查來說分為兩級篩查,第一級篩查是用年齡,一定年齡以上的進(jìn)行全方位的風(fēng)險(xiǎn)因素篩查,篩查血壓、H c y、是否吸煙等。大于一定的年齡有一個(gè)界定值,需要測這些風(fēng)險(xiǎn)因素,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素和模型會得出他的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有一部分人一年的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大于 1%或者大于 5%,這類人群被稱為高危人群,對高危人群進(jìn)行一些強(qiáng)化指標(biāo)篩查,使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)急劇下降。如果是非重要、非高危人群就進(jìn)行一般的治療。按照風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的管理才會得到更有效的效果,用最少的投入得到最高的產(chǎn)出。什么樣的年齡開始篩查,腦卒中一年的發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)是多少,看投入是多少,通過這幾個(gè)條件可以得出哪些是最優(yōu)化的方法,這些均可以通過一定的模型進(jìn)行模擬和計(jì)算。

6 小結(jié)

(1)人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)集中在極少數(shù)最高危人群當(dāng)中;(2)有效的腦卒中預(yù)防需要多種風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)干預(yù),不是單一的降壓或者戒煙;(3)對于高危人群進(jìn)行重點(diǎn)管理干預(yù)可顯著降低人群總風(fēng)險(xiǎn);(4)根據(jù)人口發(fā)病模型優(yōu)化篩查和干預(yù)策略可使效率最大化。

社區(qū)慢性病綜合管理防治實(shí)踐

孫泰陵 會長:

慢性病的防治形勢嚴(yán)峻

通過衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,國家明確診斷的慢性病患者有 2.7億。我國一共有 13.5億人口,有 20%的人患有慢性病。每年新增慢性病 1 100萬,這 1 100萬還是前五年的數(shù)據(jù)。過去十年我國的高血壓、糖尿病病例增加了 2倍,心臟病、惡性腫瘤病例增加了 1倍,80%的死亡病例死于慢性疾病。2008年 825萬死亡者,其中 643萬人死于慢性病,過早死亡的約為 494萬人,其中慢性病占 75%。這些數(shù)據(jù)表明糖尿病、高血壓、心臟病、惡性腫瘤等慢性病已經(jīng)成為影響國民健康和生命質(zhì)量的主要病因。我國的糖尿病患者近四千萬,成為僅次于印度的糖尿病大國,部分地區(qū)成人糖尿病的發(fā)病率近 10%,個(gè)別地區(qū)已經(jīng)到了 12%。近 20年我國的糖尿病發(fā)病率增加了 10倍,高血壓患者近 2億人。

從慢性病造成的社會損失來看,癌癥、高血壓、冠心病、糖尿病和腦卒中 5類疾病醫(yī)療費(fèi)用占當(dāng)年城市地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的36%,占當(dāng)年農(nóng)村醫(yī)療總費(fèi)用的 22%。從這些數(shù)據(jù)來看,因?yàn)槲覈娜丝诨鶖?shù)比較大,而且我國的發(fā)病率很高,特別是發(fā)病以后致傷、致殘率非常高,慢性病對我們國內(nèi)的影響已經(jīng)不亞于嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)危機(jī)?，F(xiàn)在慢性病的問題不單單是衛(wèi)生問題,是已經(jīng)關(guān)系到國家層面的問題,是關(guān)系到政府責(zé)任的問題。

慢性病防治管理的指導(dǎo)方針

1 “六個(gè)轉(zhuǎn)變”

1998年衛(wèi)生部針對高血壓、糖尿病這些慢性病提出 “六個(gè)轉(zhuǎn)變”的策略調(diào)整。(1)慢性病防控要由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變;(2)由醫(yī)療、科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變;(3)由城市為主向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變;(4)由高層向基層轉(zhuǎn)變。原來的慢性病研究、治療、防控都是在大學(xué)、大醫(yī)院,現(xiàn)在要向基層轉(zhuǎn)變,要把防控前移,轉(zhuǎn)變到基線,這個(gè)基線就是社區(qū);(5)由專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變。光靠專家是不行的,光靠社區(qū)也是不行的,要發(fā)動(dòng)全體人群一起防控;(6)由衛(wèi)生部門向全社會轉(zhuǎn)變。

2 “十個(gè)轉(zhuǎn)移”

2001年衛(wèi)生部又提出 “十個(gè)轉(zhuǎn)移”:(1)以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)為以健康為主導(dǎo)。這是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,也是衛(wèi)生策略的轉(zhuǎn)變。(2)以患者為中心轉(zhuǎn)為以人群為中心。(3)以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)為以預(yù)防保健為重點(diǎn)。(4)以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)為以社區(qū)為基礎(chǔ)。(5)以重疾病防治轉(zhuǎn)為身心健康和環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。(6)從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)為多部門和社會參與。(7)從?？漆t(yī)生到?？婆c全科互動(dòng)。目前以高血壓和糖尿病這兩種慢性病為主,?？漆t(yī)生的數(shù)量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,?？漆t(yī)生的質(zhì)量也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,?？漆t(yī)生不可缺少,但是全科醫(yī)生更不能缺少。 (8)從醫(yī)生管理到醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員共同參與的團(tuán)隊(duì)管理。(9)從治療為主轉(zhuǎn)移到管理為主。治療患者要以管理為主,糖尿病、腫瘤、高血壓都不只是治療為主,還要有管理,要通過行為干預(yù)來進(jìn)行控制。(10)從強(qiáng)調(diào)治愈到強(qiáng)調(diào)醫(yī)療照顧。

3 “3.3.3策略”

衛(wèi)生部進(jìn)一步對我國慢性病的防治提出:(1)面向 3個(gè)人群:一般人群、高危人群、患病人群。(2)關(guān)注 3個(gè)環(huán)節(jié):控制危險(xiǎn)因素、早診早治、規(guī)范性治療。(3)運(yùn)用 3種手段:健康促進(jìn)、健康管理、疾病管理。

慢性病防控新戰(zhàn)略

國家啟動(dòng)了慢性病防控新戰(zhàn)略。這次新醫(yī)改明確賦予了慢性病防控的政府責(zé)任。慢性病防治成為了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,醫(yī)改確定的重點(diǎn)政策就是促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)。政府承諾為所有城鄉(xiāng)居民平均每人出資 15元,2011年達(dá)到人均 20元,提供 9大類 21項(xiàng)服務(wù)。糖尿病、高血壓的防治包括在里面。政府做了八條最重要的工作:(1)明確慢性病干預(yù)是公共政策、公共管理問題。(2)建立慢性病干預(yù)的全社會網(wǎng)絡(luò)體系,把社區(qū)作為慢性病防控的第一防線。(3)提供慢性病防治的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。 (4)提供慢性病干預(yù)的技術(shù)方法。我國2009年修訂了 《高血壓防治指南》,是中國高血壓聯(lián)盟和心血管防治研究所聯(lián)合修訂的。2008年修訂了 《中國糖尿病防治指南》,2009年有 《中國高血脂防治指南》,這些都是我國啟動(dòng)慢性病干預(yù)的幾種方法。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范目前有兩個(gè),一是 《高血壓患者健康管理規(guī)范》,二是 《糖尿病患者健康管理規(guī)范》。(5)確定優(yōu)先干預(yù)的病種,推廣防治服務(wù)包。(6)形成慢性病信息共享和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、慢性病防與治結(jié)合機(jī)制。雙向轉(zhuǎn)診不是孤立的,應(yīng)該建立分級治療,在這個(gè)基礎(chǔ)上雙向轉(zhuǎn)診才有效。(7)制定慢性病干預(yù)臨床路徑和管理模式。我們的規(guī)范就是臨床路徑,臨床路徑是有時(shí)間順序的、科學(xué)化的、合理化的、專業(yè)化的、信息化的一種診療規(guī)范,這個(gè)規(guī)范要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。 (8)實(shí)行慢性病干預(yù)家庭醫(yī)生責(zé)任制。

江蘇省常州市慢性病防治實(shí)例

我市已經(jīng)做了以上八個(gè)方面的工作。2006年起,江蘇省常州市全面推行了社區(qū)糖尿病、高血壓的防治工作:(1)政府設(shè)立了社區(qū)糖尿病、高血壓防治的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。2006年是沒有錢的,2007年人均服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到 15元,2008年 20元,2009年 25元。1名糖尿病患者 1年撥給費(fèi)用為 50元,高血壓患者每年為 35元。開展一場 50人以上的健康教育課撥給1 000元。(2)市、區(qū)疾控中心設(shè)立了慢性非傳染性疾病防控部門和專人,負(fù)責(zé)規(guī)劃、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、考核等工作,由市級醫(yī)院的糖尿病、高血壓病等醫(yī)學(xué)專家組成社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)社區(qū)糖尿病、高血壓防治的技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和質(zhì)量控制。常州市還有一個(gè)糖尿病研究所,已經(jīng)和社區(qū)機(jī)構(gòu)開展了糖尿病防治的重大課題,這個(gè)課題正在推行。(3)制定了 《常州市社區(qū)糖尿病綜合防治指導(dǎo)意見》和 《常州市社區(qū)高血壓病綜合防治指導(dǎo)意見》。(4)全市實(shí)現(xiàn)了以街道居委會為單位,劃分責(zé)任區(qū)由各社區(qū)中心、站實(shí)行網(wǎng)格化管理。(5)各個(gè)社區(qū)中心、站成立由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、社工組成的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì),分戶包干、實(shí)行以家庭為單位的責(zé)任制服務(wù)。站分兩個(gè)居委會,100棟房子分 2個(gè)團(tuán)隊(duì),每個(gè)團(tuán)隊(duì) 50棟房子,1個(gè)團(tuán)隊(duì)2個(gè)醫(yī)生,每個(gè)醫(yī)生 25棟房子,大家按照標(biāo)準(zhǔn)來做。因?yàn)槭琴徺I服務(wù),多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、不勞不得。我社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)就是全科醫(yī)療模式的服務(wù),不是專科醫(yī)療模式的服務(wù)。(6)由市級一、二、三院醫(yī)療專家定期派駐指定社區(qū)中心、站,負(fù)責(zé)對包括糖尿病、高血壓病等慢性病的確診、會診和技術(shù)指導(dǎo)。2006年起常州市的市級醫(yī)院專家定期到社區(qū)去,有明確的任務(wù)和時(shí)間,是分工包干的。(7)建立了全市統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息平臺,全市統(tǒng)一了社區(qū) H S系統(tǒng)和高血壓、糖尿病管理系統(tǒng)。(8)建立了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定和流程。

1 常州市天寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治工作案例

社區(qū)建立了慢性病管理的購買服務(wù)機(jī)制。一是讓老百姓得到實(shí)惠,把防控工作做上去了;二是機(jī)構(gòu)得到了錢。

1.1 社區(qū)一般人群的預(yù)防工作 2009年國家居民健康素養(yǎng)調(diào)查,居民健康素養(yǎng)調(diào)查總體水平是 6.48%,健康生活方式與行為僅為 6.93%,居民慢性病預(yù)防素養(yǎng)水平僅 4.66%,健康水平在全球非常低。慢性病是當(dāng)前我國居民的主要健康問題,但居民具備慢性病預(yù)防素養(yǎng)和對肥胖正確認(rèn)識的比例極低。不少居民盡管知道要運(yùn)動(dòng),要限鹽、限油,卻對具體的做法認(rèn)識不清。針對上述情況,首先加大了對社區(qū)一般人群的健康教育和健康促進(jìn)工作:(1)在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,規(guī)定櫥窗面積中心 3 m2、站 1 m2以上,每 2個(gè)月更換 1次內(nèi)容。制作全區(qū)統(tǒng)一的高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群,僅 2009年就發(fā)放各種健康教育宣傳資料 22萬份,其中高血壓病、糖尿病防治知識宣傳資料 8.5萬份。 (2)在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、開展市級醫(yī)院專家專病義診活動(dòng)。(3)利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。(4)在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。

1.2 高危人群的健康促進(jìn)和行為干預(yù) 根據(jù) 《高血壓糖尿病防治方案》的規(guī)定,整個(gè)常州社區(qū)大于 60歲的老人當(dāng)中,糖尿病、高血壓的高危人群已經(jīng)大于 90%,幾乎 100%都是高危人群。我地區(qū)老年人全是高危人群,因此把大于 60歲以上的老人全部列入到高危人群當(dāng)中。對高危人群的干預(yù)措施包括:(1)采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,以改變不良的生活行為,戒煙、限酒、減肥;(2)專題組織學(xué)習(xí)糖尿病、高血壓相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素,給予健康的生活方式指導(dǎo);(3)對 60歲以上的全體老人每年 4次上門隨訪,免費(fèi)測二次血糖、二次血壓;(4)發(fā)放定量油壺和定量鹽匙;(5)對退休職工兩年一次健康體檢,列入醫(yī)保統(tǒng)籌項(xiàng)目。

1.3 對已知患者的隨訪管理 關(guān)于已知患者的管理,常州地區(qū)對 60歲以上的患者進(jìn)行管理。對已知的高血壓患者進(jìn)行了分級管理,糖尿病也是分組管理。此外還實(shí)行了綜合管理,一個(gè)是非藥物治療,一個(gè)是藥物治療。非藥物治療是我社區(qū)的重點(diǎn)內(nèi)容,這兩條是慢性病防控里面投入最大的環(huán)節(jié)。

管理中很重要的內(nèi)容是血糖、血壓達(dá)標(biāo),通過血糖達(dá)標(biāo)才能減少并發(fā)癥。這個(gè)病不能治愈,就要通過管理降低傷殘率,提高生活質(zhì)量。要達(dá)標(biāo)就要強(qiáng)調(diào)全面達(dá)標(biāo)。全面達(dá)標(biāo)的概念是什么?血壓達(dá)標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)、脂肪達(dá)標(biāo)、體重達(dá)標(biāo)、精神達(dá)標(biāo)。

1.4 隨訪管理三部曲 (1)對患者前階段情況全面了解。包括:①基本信息;②目前癥狀;③并發(fā)癥;④醫(yī)院檢查情況;⑤用藥名稱方法;⑥服藥情況;⑦未規(guī)律服藥原因;⑧非藥物治療的措施。(2)對患者前階段情況全面評估。包括病情、有效性、依從性、自我管理能力等。(3)對患者后階段的指導(dǎo)、教育、調(diào)整。

2 天寧區(qū)糖尿病、高血壓社區(qū)綜合管理特點(diǎn)

2.1 從 2007年起在全市率先開展了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù),以全科醫(yī)學(xué)為模式,以健康管理為定位,以全科醫(yī)師為骨干,以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為方式,以責(zé)任包干為措施,以當(dāng)好健康 “守門人”為目標(biāo),開展了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生一體化的家庭式醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2 制訂了團(tuán)隊(duì)工作職責(zé)、工作目標(biāo)和考核制度,根據(jù)責(zé)任區(qū)人口分布組建了 86個(gè)團(tuán)隊(duì),按人按區(qū)域分工,落實(shí)責(zé)任醫(yī)生,做到分工明確,使每一戶家庭都有一名責(zé)任醫(yī)生。

健康管理實(shí)驗(yàn)基地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的探索

蔣羽萍 主任:

1 基本情況

黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有職工 150人,實(shí)行全員聘用制,前身是文沖造船廠職工醫(yī)院。紅山街社區(qū)有5萬居民、6個(gè)居委會和 7間幼兒園,工作人員有 150人。本社區(qū)是廣東省首家中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)會分會社區(qū)健康管理實(shí)驗(yàn)基地,是全國社區(qū)高血壓自我管理試點(diǎn)單位。目前還是廣東省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地,廣東醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生,包括全國的醫(yī)學(xué)生都會來這里培訓(xùn)。運(yùn)行的定位是以健康管理為中心,一是基本醫(yī)療,二是抓公共衛(wèi)生。

2 健康管理實(shí)驗(yàn)基地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特性里面第一個(gè)就是管理。公共衛(wèi)生有12項(xiàng),每一項(xiàng)都跟健康有關(guān)系,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心理念就是健康管理。

“六位一體”是以前的說法,進(jìn)一步的理念是 “健康管理”服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心理念是健康管理,而基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生是實(shí)現(xiàn)健康管理的首要條件。健康管理的服務(wù)對象是健康、亞健康、亞臨床人群以及慢性病早期或康復(fù)人群;健康管理的重點(diǎn)是健康風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)和慢性病的風(fēng)險(xiǎn)控制管理;健康管理的核心技術(shù)是健康檔案的建立以及健康體檢、評估、干預(yù)。健康管理的大眾理念是 “病前主動(dòng)防、病后科學(xué)管,跟蹤服務(wù)不間斷”。

3 構(gòu)建慢性病健康管理平臺

健康管理實(shí)驗(yàn)基地里面以慢性病管理為平臺,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要功能從原來的 “六位一體”轉(zhuǎn)型為 “健康管理”為主的深層次的發(fā)展,2009年 5月,經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會批準(zhǔn),在政府及企業(yè)的大力支持下,黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了 “中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會健康管理實(shí)驗(yàn)基地”。

4 構(gòu)建網(wǎng)格化健康管理團(tuán)隊(duì)

慢性病防治是健康管理的重要內(nèi)容之一,其最終達(dá)到有效控制依賴于醫(yī)學(xué)模式的創(chuàng)新,在生物、醫(yī)學(xué)、心理、社會模式中,除了技術(shù)人員外,社會、家庭支持是不可忽視的。因此本中心成立了三支隊(duì)伍以達(dá)到全方位、全覆蓋的跟蹤服務(wù)。全科團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)師為主體,社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師、心理咨詢師等構(gòu)成;醫(yī)務(wù)人員組成了志愿者團(tuán)隊(duì)由中心各科業(yè)務(wù)骨干 80多人組成的健康講師團(tuán),改變了過去單一由健康教育科人員承擔(dān)健康教育工作的狀況,同時(shí)還聘請上級專家為講師團(tuán)的常任老師,定期為社區(qū)居民普及衛(wèi)生科普知識;社區(qū)居民組成志愿者團(tuán)隊(duì),由于他們自身也是各種慢性病患者,在漫長的治療過程中,有很多寶貴經(jīng)驗(yàn)及切身的體會。因此利用他們進(jìn)行同伴教育,不斷擴(kuò)大對其他社區(qū)居民影響,從而達(dá)到個(gè)人自主管理的目的。這點(diǎn)在糖尿病患者自己組建的糖尿病協(xié)會以及高血壓自我管理組的發(fā)展中得到了充分體現(xiàn)。紅山街有三個(gè)網(wǎng)格,一個(gè)網(wǎng)格有 3～5名醫(yī)生和護(hù)士,企業(yè)化的管理,一個(gè)人不只做一樣,要身兼多職。此外,還與大醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診制度。

5 健康管理中的信息化技術(shù)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展及其在健康服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛,特別是網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用極大的帶動(dòng)了健康信息技術(shù)的發(fā)展,在健康體檢及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)平臺中發(fā)揮了有效作用。在黃埔區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局的大力支持下,我中心自 2007年 9月起開始使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺軟件,該信息平臺被評為國家 “十五”重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目。通過這個(gè)系統(tǒng),在公共衛(wèi)生 (包括慢性病管理、兒童保健、婦女保健等方面)、健康管理、基本醫(yī)療方面都實(shí)現(xiàn)了信息化,使我中心的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)水平上了一個(gè)新臺階。

在公共衛(wèi)生的信息化管理中,信息化最主要是體現(xiàn)在健康檔案的管理方面。目前,我中心已建立居民電子健康檔案近9 000份,其中老年人專檔 1 200多份、高血壓專檔近 900份、糖尿病專檔近 300份、兒童保健檔案 2 000多份、婦女保健檔案 1 500多份。要做好健康管理,首先就是需要為社區(qū)居民建立健康檔案,以居民的健康檔案為依據(jù),通過信息化進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)、分析,篩出高危人群進(jìn)行評估、干預(yù),制定出管理計(jì)劃,進(jìn)行追蹤隨訪。

自 2007年開始在黃埔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺實(shí)現(xiàn)信息化管理后,我中心的慢性病管理呈現(xiàn)雙贏的局面:一方面登記在冊的慢性病患者能在臨床與慢性病管理之間進(jìn)行全面、連續(xù)性觀察與治療,并在全區(qū)范圍內(nèi)資源共享;另一方面我們能較全面了解患者的健康情況,實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化、一體化、系統(tǒng)化管理。通過信息化技術(shù),對重點(diǎn)人群進(jìn)行分級及規(guī)范化管理。

6 防治管三結(jié)合的健康管理

6.1 治療 關(guān)于治療方面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是全科,看的是基本醫(yī)療,我中心結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)對慢性病患者的優(yōu)惠政策和慢病管理的需要,專門成立了慢病科,配備了心血管及糖尿病專家以及 2名中級職稱社區(qū)護(hù)士,在診治同時(shí)進(jìn)行了慢性病隨訪,中心還設(shè)有住院部、紅山國醫(yī)館,使慢性病患者能得到最優(yōu)先、高質(zhì)量、連續(xù)治療及系統(tǒng)化服務(wù)。

6.2 管理 對于已有慢性病危險(xiǎn)因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者根據(jù)擬定的計(jì)劃實(shí)施相應(yīng)管理方案。根據(jù)病情及患者自愿的原則,分為一般管理、互動(dòng)、強(qiáng)化式管理。

6.2.1 一般管理 一般管理是指對自主性較強(qiáng)的患者,擬定防治方案,交待患者自主執(zhí)行,而后通過電話跟蹤隨訪執(zhí)行效果,調(diào)整計(jì)劃,以達(dá)到預(yù)防治療的目的。同時(shí)還與企業(yè)合作,建立功能社區(qū),為企業(yè)員工建立健康檔案,使企業(yè)員工能及時(shí)得到管理。

6.2.2 互動(dòng)管理 互動(dòng)管理是指對自主性強(qiáng),有充裕時(shí)間的,能配合的患者或高危人群進(jìn)行了 “知己健康管理”?！爸航】倒芾怼睂?shí)現(xiàn)了量化管理。在 “知己能量監(jiān)測儀”和 “知己生活方式病綜合防治管理軟件”的幫助下,使參與者準(zhǔn)確了解自己生活方式中的 “對”與 “錯(cuò)”,加上中醫(yī)養(yǎng)生保健的指導(dǎo),使得慢性病管理更加人性化、個(gè)體化、系統(tǒng)化及科學(xué)化。

6.2.3 強(qiáng)化管理 對于病情重或者患者不配合者,我們進(jìn)行強(qiáng)化管理。首先對患者進(jìn)行健康教育,使他們逐步認(rèn)識到疾病所產(chǎn)生的危害性,對擬定的防治方案通過上門隨訪、電話隨訪,利用家屬、同伴進(jìn)行督查,并且預(yù)約專家上門治療。對于治療效果不明顯者,我們動(dòng)員住院治療,甚至請上級專家進(jìn)行診治或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,進(jìn)行強(qiáng)化管理,達(dá)到防治目的。

7 利用科研平臺對健康管理進(jìn)行探索

在健康管理實(shí)驗(yàn)基地中,我們對慢性病實(shí)行了規(guī)范化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的管理。通過國家 “十一五”科技支撐計(jì)劃課題—— “2型糖尿病及其并發(fā)癥干預(yù)控制”的研究以及全國高血壓患者自我管理課題中取得的經(jīng)驗(yàn)和成果,使我中心的健康管理上了一個(gè)臺階。此外, “社區(qū)健康管理同伴教育績效評價(jià)”通過健康管理,建立社區(qū)居民的知、信、行。希望在實(shí)踐及研究中得到更科學(xué)、更系統(tǒng)、更規(guī)范的管理方法及理論。

8 結(jié)語

健康管理實(shí)驗(yàn)基地在我中心運(yùn)行近一年,在慢性病綜合管理方面取得了一定成效,同時(shí)也帶動(dòng)了整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的進(jìn)展。通過我中心醫(yī)務(wù)人員努力及社區(qū)自愿者的參與,加入健康管理的居民逐漸增多,在健康管理的推動(dòng)下,到社區(qū)就診的居民越來越多,順應(yīng)了醫(yī)改的要求,再把基本醫(yī)療的患者更好的分流到社區(qū),在健康管理的推進(jìn)下,培養(yǎng)了社區(qū)居民的健康意識,使其參與慢性病管理的意識變被動(dòng)為主動(dòng)。使健康管理的核心理念,在社區(qū)能得以推廣。在做好、做足社區(qū)健康管理的同時(shí),我們還需要不斷尋求新的服務(wù)模式。我們將進(jìn)一步規(guī)范健康管理的基本策略,把生活方式管理與需求管理相結(jié)合,使社區(qū)居民得到更好地醫(yī)療保健服務(wù)。謝謝大家!