小切口開胸治療急性膿胸的體會

彭木開

廣東省云浮市人民醫(yī)院(527300)

急性膿胸是臨床上常見的嚴重疾病，多為上呼吸道感染或肺內(nèi)炎癥侵入胸腔所致，由于其病情重，發(fā)展快，如不及時正確處理，將引起嚴重后果[1]。因此，應(yīng)盡早采取合適的手術(shù)手段，徹底清除膿腔內(nèi)容物，防止轉(zhuǎn)為慢性膿胸，促使肺組織復(fù)張，恢復(fù)正常肺功能。為了探討急性膿胸的手術(shù)治療體會，現(xiàn)將近年來收治的臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2005年1月至2010年1月收治的36例急性膿胸患者，符合膿胸的診斷標準，即:高熱(體溫38.5℃以上)、氣喘(呼吸頻率＞25次/min)，胸片和(或)胸部CT顯示患側(cè)胸腔高密度影并肺不張，少數(shù)患者可同時合并有肺炎，胸部B超見胸腔內(nèi)無回聲暗區(qū)，其中可探及點線狀中等回聲，大部分患者胸穿能抽出膿性胸液[2]。其中男23例，女13例，年齡6～77歲，平均32.1歲；右側(cè)膿胸22例，左側(cè)膿胸14例；合并小葉性肺炎8例；肺膿腫3例；重度阻塞性肺病2例；糖尿病2例。膿液細菌培養(yǎng)36例，其中金葡菌17例，大腸桿菌7例，銅綠假單胞菌6例，溶血性鏈球菌3例，無培養(yǎng)出細菌者3例；發(fā)病至入院時間:6～14d，平均9.3d；入院時均有不同程度的高熱、干咳或咯黃白黏痰，胸痛，呼吸困難，食欲減退、腹瀉等臨床表現(xiàn)。

1.2 方法

36例急性膿胸患者入院后，均采用氣管插管全身麻醉，側(cè)臥、腋下墊高使術(shù)側(cè)過伸，上臂懸吊于麻醉架上，取腋下縱“S”或垂直切口8～10cm 切開皮膚皮下組織，于背闊肌前緣切開其筋膜，鈍性分離背闊肌與前鋸肌間粘連，沿前鋸肌間進入，注意切勿損傷胸前神經(jīng)及伴行血管，切開第5或6肋間肌及壁層胸膜進胸，同時，注意撐開肋骨時應(yīng)擴大切口，避免引起肋骨骨折。入胸后徹底清除膿液，剝離臟、壁層胸膜上的纖維素沉著，使肺緩慢復(fù)張。如分離時損傷肺組織，可用細絲線縫合，關(guān)胸前用生理鹽水、滅滴靈沖洗胸腔，強力碘涂布胸膜臟、壁層，放置下胸腔引流管。取胸腔內(nèi)的膿苔纖維板做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。

2 結(jié) 果

36例急性膿胸患者，除6例患者因原有基礎(chǔ)病加重死亡外，其余患者經(jīng)手術(shù)治療，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀均消失，胸片檢查肺膨脹滿意，無胸腔明顯積液，無包裹性積液，治愈率為83.33%。術(shù)后7～13d出院，平均9.5d，均為Ⅰ期愈合，無明顯后遺癥殘留。

3 討 論

急性膿胸往往病情發(fā)展快，癥狀嚴重，需急診處理，但急性膿胸一旦形成，單純靠藥物治療常難以奏效。胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)有時或可暫時緩解癥狀，但因患側(cè)胸腔常因有不同程度的纖維素沉著造成胸膜腔內(nèi)的纖維分隔或因膿液黏稠等原因，單純行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)常難以起到充分引流作用[3]。開胸擴清是急性膿胸的基本手術(shù)方法，小切口開胸術(shù)縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血和減小手術(shù)對患者的打擊，術(shù)中徹底清除膿腔積存物，清除肺組織表面的小膿腫，漏氣明顯，除適當修補外，合并有較大肺膿腫行局部或肺葉切除[4]。而且，經(jīng)腋下縱“S”或垂直切口，切口隱蔽性好，減少對患者軀體、精神、心理創(chuàng)傷，利于盡快恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。住院時間縮短，同時也降低了費用。

急性膿胸術(shù)后管理相當重要，一旦處理不善就有可能再致膿胸形成，術(shù)后在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)注意體位使引流通暢，以利于胸腔內(nèi)滲液從閉式引流管排出。并使用持續(xù)負壓吸引，鼓勵患者早期活動，鼓勵咳嗽，霧化吸入、化痰藥應(yīng)用以助痰排出，及吹氣球、呼吸鍛煉器鍛煉、適當鎮(zhèn)痛治療等促使肺復(fù)張，促使肺與胸壁靠攏，盡早消滅殘腔。給予營養(yǎng)支持以助改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進愈合[5]。由于胸腔閉式引流管的放置限制了患者的活動，且因疼痛刺激使患者不愿配合術(shù)后早期治療，因此，應(yīng)采用胸部X線檢查肺膨脹情況，對于膨脹良好、無氣液流出的患者，即可拔除引流管，鼓勵患者離床活動。36例急性膿胸患者，除6例患者死亡外，其余患者經(jīng)手術(shù)治療，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難癥狀均消失，胸片檢查肺膨脹滿意，無胸腔明顯積液，無包裹性積液，治愈率為83.33%。由此可見，急性膿胸及早診斷和手術(shù)治療可以取得理想的手術(shù)效果，在無胸腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院，小切口開胸擴清術(shù)是治療急性膿胸有效手段之一。

[1]侯予龍.微創(chuàng)擴清術(shù)治療急性膿胸59例臨床分析[J].河南大學學報,2005,24(2):48-49.

[2]許小偉,徐今宇.微創(chuàng)擴清術(shù)治療急性膿胸32例臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2009,12(5):624-625.

[3]肖凌.急性膿胸早期廓清術(shù)26例治療體會[J].重慶醫(yī)學,2004,33(8):1247-1248.

[4]熊建華,趙曉菁.胸腔鏡下急性膿胸治療32例[J].贛南醫(yī)學院學報,2006,26(4):578.

[5]侯立成.34例急性膿胸的外科手術(shù)治療[J].中外醫(yī)療,2008,27(13):17.