巨塊型肝癌切除手術(shù)的護(hù)理配合

鄭 敏

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，福建 福州 350005

直徑≥10cm的原發(fā)性肝癌為巨塊型肝癌。對(duì)于可切除的巨塊型肝癌，手術(shù)是療效最好的治療方法[1]。由于腫瘤巨大，與周圍肝內(nèi)管道的毗鄰復(fù)雜，巨塊型肝癌切除手術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。2007年1月至2009年12月，我院共實(shí)施巨塊型肝癌切除術(shù)138例，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組138例，其中男121例，女17例，年齡41±18歲。腫瘤直徑15.2±12.3cm，均經(jīng)術(shù)后病理確診原發(fā)性肝癌。行規(guī)則性肝葉切除46例，行不規(guī)則肝葉切除92例。手術(shù)均順利完成。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理

術(shù)前1天助術(shù)護(hù)士和病房護(hù)士熟悉病情后訪視患者。巨塊型肝癌患者往往術(shù)前數(shù)次投醫(yī)，術(shù)前心理壓力明顯高于一般外科手術(shù)病人，普遍有緊張、煩躁、恐慌、悲觀等情緒[2]，甚至有“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的心態(tài)。為了調(diào)整患者的心理狀態(tài)，護(hù)士除了對(duì)患者的提問進(jìn)行解釋外，還需要主動(dòng)傳遞給患者大量信息以糾正其潛在的認(rèn)知缺乏，如告之入手術(shù)室前的注意事項(xiàng)及入手術(shù)室后有關(guān)應(yīng)對(duì)措施，介紹以往的成功病例，采取相應(yīng)的情感支持，以增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。

2.2 物品準(zhǔn)備

常規(guī)準(zhǔn)備肝葉切除器械，另備懸吊拉鉤，圈套鉤，阻斷帶，石蠟油，無損傷血管縫合線，心耳鉗，分離鉗，血管手術(shù)器械，癌栓吸引器，止血紗布，明膠海綿，生物蛋白膠，彭氏多功能手術(shù)解剖器（PMOD），超聲吸引刀（CUSA）和氬氣電刀等。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 麻醉準(zhǔn)備

認(rèn)真核對(duì)患者信息。用18G靜脈留置針接三通管一個(gè)，在上肢建立一條靜脈通道，因術(shù)中可能需要阻斷下腔靜脈，所以不能在下肢建立靜脈通道。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好硬膜外穿刺、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺、橈動(dòng)脈穿刺、氣管插管等操作。

3.1.2 手術(shù)體位擺放

巨塊型肝癌切除術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，因此，必須維持一個(gè)既有利于充分暴露術(shù)野，又不引起并發(fā)癥的體位。在病人的右肩部、腰部、臀部各墊1個(gè)軟枕，使身體向左傾斜30o～45o，同時(shí)左側(cè)腰部還應(yīng)墊一海綿墊起支托作用。右上肢包裹保護(hù)后固定于頭架上，左手用擱手板展開固定，注意勿將患者上肢過度外展，以免損傷臂叢神經(jīng)。必要時(shí)可搖床使病人左傾，使肝臟充分顯露，雙下肢踝關(guān)節(jié)處墊以專用凹型凝膠墊，以保護(hù)骨隆突部位皮膚，防止發(fā)生褥瘡。并保證病人的皮膚不與金屬接觸。

3.1.3 術(shù)中體溫保護(hù)

由于該手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長、暴露久和輸液輸血多，可能發(fā)生體溫下降，體溫下降可能導(dǎo)致酸中毒、凝血因子活性下降等，因而術(shù)中必須保溫。手術(shù)間溫度設(shè)定22℃～24℃，濕度40%～50%。術(shù)中大量輸血和輸液時(shí)溫度不宜過低，需要時(shí)可適當(dāng)加溫，但不宜超過37℃。

3.1.4 術(shù)中輸液管理

隨時(shí)觀察患者尿量，正確、及時(shí)估計(jì)失血量，特別是斷肝時(shí)出血量最多，可短時(shí)間致血容量劇減，造成血壓劇降。了解患者生命體征、中心靜脈壓、氧飽和度等[3]，根據(jù)手術(shù)出入量，配合麻醉師調(diào)整補(bǔ)液種類、量及速度，必要時(shí)用加壓輸血器快速輸注血液，以維持正常心肺功能。

3.1.5 幫助掌握肝門阻斷、下腔靜脈阻斷時(shí)間

由于絕大多數(shù)肝癌病人都合并肝硬化，手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握肝血流阻斷時(shí)間，阻斷時(shí)間一般均在20min左右，如一次阻斷未能完成腫瘤切除，可放松阻斷帶3min～5min后再次予以阻斷。巡回護(hù)士阻斷每隔5min時(shí)報(bào)時(shí)一次，以便術(shù)者能掌握手術(shù)進(jìn)度，減少放松肝門阻斷后的切面失血。

3.1.6 特殊環(huán)節(jié)配合

術(shù)前在病房留置胃管，不僅增加患者痛苦，更因患者原有胃底靜脈曲張，嚴(yán)重者可導(dǎo)致上消化道大出血。患者應(yīng)在全麻后留置胃管和尿管，減輕患者痛苦和操作風(fēng)險(xiǎn)，在麻醉前告知病人麻醉蘇醒后可能出現(xiàn)咽喉部異物感及尿不盡感，避免因此出現(xiàn)躁動(dòng)。全麻狀態(tài)下患者眼睛半睜，術(shù)后可能出現(xiàn)眼角膜干燥，眼睛疼痛、畏光、流淚，巡回護(hù)士應(yīng)給患者涂以金霉素眼膏，并用防過敏膠布貼閉眼瞼，使眼睛閉合。術(shù)前使用抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過3h，術(shù)中應(yīng)追加一次；同時(shí)控制出入室人數(shù)，以預(yù)防圍手術(shù)期感染。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 游離肝臟

進(jìn)腹，腹膜巾保護(hù)切口，全面探查后，協(xié)助安裝懸吊拉鉤，根據(jù)手術(shù)野深淺遞相應(yīng)長度血管鉗、組織剪或電刀，游離肝周韌帶，使肝臟能夠旋轉(zhuǎn)，利于相關(guān)部位的腫瘤切除。

3.2.2 預(yù)置肝門阻斷帶和下腔靜脈阻斷帶

護(hù)士應(yīng)密切觀察術(shù)野，緊跟術(shù)者思路，及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞器械。剪開肝胃韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，游離肝十二指腸韌帶后，遞給肝門阻斷帶，當(dāng)阻斷帶繞過肝十二指腸韌帶后，將其兩端用蚊式鉗鉗夾。在右腎靜脈上方游離肝下下腔靜脈，直角鉗由下腔靜脈一側(cè)經(jīng)下腔靜脈后方到達(dá)另一側(cè)時(shí)，迅速遞給用石蠟油預(yù)先浸泡過的阻斷帶并套硬質(zhì)橡膠管。

3.2.3 切除腫瘤

依次阻斷第一肝門及肝下下腔靜脈，分別記錄阻斷時(shí)間，阻斷時(shí)間一般不超過20min，如一次阻斷未能完成腫瘤切除，可放松阻斷帶3min～5min后再次予以阻斷。采取鉗夾法、PMOD及CUSA配合使用離斷肝實(shí)質(zhì)，備好無損傷血管縫合線、肝針用以縫合血管及肝斷面。溫蒸餾水沖洗腹腔后吸凈，創(chuàng)面用生物蛋白膠噴灑后覆蓋止血紗布，有效留置引流管，清點(diǎn)物品無誤后關(guān)腹。

4 小結(jié)

巨塊型肝癌位置深在，腫瘤占據(jù)空間大，手術(shù)難度大。做好耐心細(xì)致的術(shù)前訪視及心理護(hù)理，準(zhǔn)備充足的血液制品及手術(shù)用無菌物品，正確擺好手術(shù)體位，加強(qiáng)術(shù)中觀察和護(hù)理，嚴(yán)密認(rèn)真配合手術(shù)進(jìn)程等，有助于保證巨塊型肝癌切除術(shù)的順利完成。

[l] 陳孝平，陳漢.肝膽外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：460.

[2] 李桂芳，曾麗萍，馮麗.肝癌切除合并脾切除手術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(5)：446－447.

[3] 戴臘梅，程月娥，葉志霞，等.半肝血流完全阻斷無血切肝術(shù)的手術(shù)配合[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25(1)：54.