中國的病例組合式資金投入

大會發(fā)言人

David Legge 澳大利亞La Trobe大學公共衛(wèi)生學院

Judith Healy 澳大利亞國立大學

Chris Baggoley 澳大利亞衛(wèi)生服務安全與質(zhì)量署

David Legge教授：

早上好！今天我們主要討論的內(nèi)容是DRG的方式。

1 DRG簡介

最早的時候， 澳洲的公立醫(yī)院都是按照投入給預算的。這個可能跟中國的情況比較接近， 一個醫(yī)院需要多少人數(shù)、多少設備等， 按照這個測算， 給醫(yī)院相應的預算。這種方式對于政府來說不好控制醫(yī)院的支出， 所以后來就進行了改革， 將這種按投入進行預算的方式改革成按產(chǎn)出進行預算。所謂按產(chǎn)出進行預算， 就是根據(jù)醫(yī)院提供的服務有哪些病人， 這些病人是什么樣的類型， 根據(jù)這個進行測算。這種改革給管理者帶來了很大的挑戰(zhàn)， 第一個挑戰(zhàn)就是， 對管理者來說他有了更大的自主權(quán)， 因為政府按照服務的產(chǎn)出預算和測算， 所有的投入完全由管理者自己進行管理， 具體做什么政府不管。但是政府要管的是投入這個資金以后， 所購買的服務怎么樣， 質(zhì)量如何。所以對于衛(wèi)生行政機構(gòu)來說， 也面臨一些很嚴峻的挑戰(zhàn)， 因為在這種新的投資方式下， 可能會造成病人安全和服務質(zhì)量方面的隱患。

DRG實際上是一種疾病分類和編碼的工具， 它是建立在國際疾病編碼IDC基礎(chǔ)上的一種新的分類工具。這個分類工具有兩個非常顯著的特征， 第一個特征就是分到每個DRG組的疾病必須是惟一的；第二個特征它必須非常全面， 醫(yī)院所服務的所有的病人、所有的病種都應該歸到其中一個組。實施DRG有一個最基本的核心調(diào)整， 第一個先決條件就是分組器。分組器實際上是一個計算機程序和計算機軟件， 用來把在醫(yī)院服務病人的病歷中的病案首頁中的信息提取出來， 然后按照相應的規(guī)則， 把這些疾病劃分到相應的DRG組。 DRG的分組則主要是幾方面的因素， 首先是病人的主要診斷， 在主要診的基礎(chǔ)上， 同時考慮病人的年齡， 是否需要手術(shù)， 要消耗的源到底是多少， 有沒有并發(fā)癥等。考慮這些綜合因素之后， 后按照相應規(guī)則， 把它分到其中一個DRG組， 在澳洲共500個DRG組。

DRG有兩種主要的用途， 第一個用途是用來表述醫(yī)院提供的醫(yī)療服務；第二個用途是用DRG確定給醫(yī)院投入的金。澳大利亞維多利亞州在引進DRG投資的這種投資模式前， 有很長一段時間都是用DRG來描述醫(yī)院的產(chǎn)出， 就是個醫(yī)院到底提供了什么樣的服務。利用DRG一方面可以描一個醫(yī)院服務量；另外一方面還可以用它來描述一個醫(yī)院服的效率到底有多高。因為大家都知道每一家醫(yī)院所提供的服是不一樣的， 就診的疾病、病種也是不一樣的， 怎么才能夠行效率上的比較呢?可以用DRG進行調(diào)整。對醫(yī)院服務效用DRG進行調(diào)整之后進行標準化， 這樣標準化， 不管是多的醫(yī)院， 也不管服務的病人的種類是什么， 效率之間都可以接進行比較。一旦醫(yī)院的信息系統(tǒng)建立起來， 變得比較準確這個時候就可以用DRG來確定究竟給醫(yī)院投入多少資金。種方式就是測算醫(yī)院服務的每一個病人屬于哪一個DRG組然后確定相應的投資額度。

DRG分組有兩個標準， 第一就是在分組的時候， 處于一個組里面的疾病必須在臨床上的一致性；第二個標準， 分同一組里的疾病它的資源消耗應該是類似的。因為要用DR測算給一個醫(yī)院到底投入多少資金， 所以DRG在分組的時候不僅要考慮哪種疾病， 并且要考慮這組DRG中的疾病所消的資源是否非常接近。

2 澳洲為什么要引進DRG投資形式

第一個優(yōu)勢就是這種投資方式給管理者很大的靈活性。為衛(wèi)生服務非常復雜， 無法具體告訴每一個醫(yī)院的衛(wèi)生服務理者應該怎樣管理這家醫(yī)院， 應該怎樣給病人提供服務。采DRG這種方式進行投資， 政府只需要測算一下哪一種疾病應該給這個醫(yī)院投資多少錢， 這個錢一旦確定之后， 到底怎花就不管了， 怎樣花這個錢是醫(yī)院管理者的職責， 這就是它的靈活性， 因為衛(wèi)生服務具有這個復雜性， 所以我們需要這種靈活性。另一個非常重要的原因就是， 對于行政機構(gòu)， 比如衛(wèi)生部、衛(wèi)生局的領(lǐng)導來說， 要了解一個醫(yī)院里面到底發(fā)生了什么是非常困難的， 用DRG這種方式， 就可以給出一個清晰的圖畫， 可以知道一個醫(yī)院提供的服務量到底有多大， 服務的產(chǎn)出到底如何。另外一方面的優(yōu)勢就是醫(yī)院管理者的靈活性。

引進DRG的投資方式當然還有另外一個非常重要的理由，就是要迫使醫(yī)院改善提高服務的效率。因為把醫(yī)院每一個病種的投資額度固定了， 作為院長就要想盡辦法節(jié)約資源， 這樣才有可能有所盈利。DRGs這種方式迫使醫(yī)院提高和改進服務的效率， 但是改進服務效率的時候， 不單純的是指降低每一個病種的服務成本， 這僅僅是改進效率的其中一個環(huán)節(jié)。改進效率還必須要兼顧另外兩個環(huán)節(jié)， 第一要控制醫(yī)院總的服務量， 第二還要控制醫(yī)院的服務質(zhì)量。如果這兩個環(huán)節(jié)控制不好， 單降低病人的服務價格， 并不見得能改進醫(yī)院的服務效率。

3 在中國要引入DRG需解決的問題

3.1 與引入DRG系統(tǒng)相關(guān)的技術(shù)問題 包括以下幾個方面：一是有關(guān)分組方法和分組器的開發(fā)。DRG分組的時候， 處于每一個組內(nèi)的疾病必須是臨床上診斷相近的， 同時在資源消耗上也必須是相近的。這種分組器的開發(fā)， 不單純是一個軟件計算機的開發(fā) （盡管分組器本身是一種計算機軟件）， 開發(fā)分組器的時要考慮分組是否合理， 是否符合以上原則， 同時還要考慮分組從這個臨床里面提取什么樣的信息， 才能夠有效、準確的分組。編碼除了計算機軟件、編碼器之外還有一個非常重要的技術(shù)環(huán)節(jié)， 就是編碼的準確性的問題。DRG的工具是非常復雜， 要產(chǎn)生準確的DRG信息， 在編碼上必須要保證幾個基本的條件：第一編碼必須是非常精確；第二編碼還必須是非常細致的， 有很多現(xiàn)在沒有進行編碼的診斷和服務的程序在實施DRG的時候必須要編出來， 然后才能真正得到一個準確的編碼組；另外編碼還必須是可靠的。這是一個很大的挑戰(zhàn)， 因為編碼是人為的， 因此還可能會出現(xiàn)人為的修改、篡改、偽造等問題， 所以在管理上面臨著非常嚴峻的挑戰(zhàn)。需要培訓編碼員和稱職的編碼審計。

DRG分組第一考慮臨床的相似， 第二要考慮資源消耗的相似性。所以在技術(shù)上面臨的第二個挑戰(zhàn)就是要進行成本核算， DRG是以成本為基礎(chǔ)的。還應該考慮對于不同級別的醫(yī)院和不同類型的醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)不一樣， 是不是應該進行一個成本核算的問題。成本核算是非常困難的， 一方面是收集這方面的數(shù)據(jù)非常困難， 另外一方面成本核算還需要專門的專家來做。要實施以DRG這種形式投資醫(yī)院的策略， 面臨著嚴峻的人力資源方面的挑戰(zhàn)， 包括編碼人員、編碼審計人員、信息管理專家， 對政府部門和管理干部同樣提出了很嚴峻的要求。

3.2 與引入DRG系統(tǒng)相關(guān)的戰(zhàn)略問題 實施DRG前， 最好先用DRG工具來描述和評價醫(yī)院的服務。在這一步工作做好之后， 再引入按DRG形式來測算醫(yī)院的投入。在中國要引進以DRG這種形式投資醫(yī)院服務， 面臨的一個非常嚴峻的挑戰(zhàn)就是， 政府給醫(yī)院投入的資金僅占醫(yī)院收入很小的一部分。而澳洲百分之百的投資都來自于政府。中國的醫(yī)療機構(gòu)之間存在很大的差異。而按照DRG的原理來看， DRG是按照成本來核算的資金投入工具， 不管是哪一級的醫(yī)院， 不管這個醫(yī)院在什么地方， 處于同一個DRG組中的投入應該是一樣的。顯然這樣一種原理在中國并不適用。對于中國來說， 需要考慮不同級別醫(yī)院之間、不同地區(qū)醫(yī)院之間存在著巨大的醫(yī)療衛(wèi)生費用和成本差異問題需怎樣解決。用DRG來投入資金， 對醫(yī)院來說有一個強大的動機， 就是要降低、減少每一例病人服務的成本和支出。可是這樣一種動機并不能夠有效的控制服務的總量，也不能夠有效控制衛(wèi)生服務的質(zhì)量。如果服務的總量得不到控制， 衛(wèi)生服務的質(zhì)量得不到控制， 衛(wèi)生服務的效率就得不到提高。所以DRG這種投資工具從它本身來說， 并不見得能夠改進醫(yī)院的衛(wèi)生服務的效率， 要改進衛(wèi)生服務的效率的話， 除了用DRG之外， 還要考慮怎樣控制服務的總量， 怎樣來控制衛(wèi)生服務的質(zhì)量。要有效的引入DRG的投資方式， 需要在管理上下工夫， 這需要大量的管理培訓。除了管理培訓之外， 還需要更廣泛的衛(wèi)生政策的改革。需要在工資制度、獎金制度， 甚至在稅收制度和價格控制， 以及人力資源的政策上全方位的改革， 最終才能夠有效的實施DRG這樣一種看似非常理想的給醫(yī)院的投資工具。有效的推行改革， 必須要擁有長遠的愿景，這種愿景是我們大家共同奮斗的目標， 當這個目標明確的時候， 我們才知道逐步的實施這些衛(wèi)生改革一步一步該怎樣做、怎樣走。