自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍臨床分析和護(hù)理

于艷霞 張建軍

自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍較常見，預(yù)后差，病死率高。如不及時(shí)有效治療，常使原發(fā)病加重甚至死亡。現(xiàn)將36例自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)癥激性潰瘍的臨床分析和護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 本組34例自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中，男23例，女11例，年齡40～80歲，平均60歲。自發(fā)性腦內(nèi)出血根據(jù)病史，體征，結(jié)合頭顱CT確診?；坠?jié)區(qū)出血18例(其中11例破入腦室系統(tǒng))，丘腦出血破入腦室系統(tǒng)6例，原發(fā)性腦室出血2例，腦干出血6例，小腦出血2例。按CT報(bào)告出血量＞50 ml者16例。36例中28例有不同程序意識(shí)障礙。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查，即在自發(fā)性腦內(nèi)出血診治過程中，突然出現(xiàn)反復(fù)多次嘔吐咖啡物和或解柏油樣大便，面色蒼白，留置胃管內(nèi)抽出暗紅或咖啡色液體，潛血試驗(yàn)陽性。

1.3 治療和轉(zhuǎn)歸 全組患者入院后均給予脫水降顱壓止血等內(nèi)科保守治療，對腦干、小腦，腦室出血者，早期給予法莫替丁預(yù)防，對于已合并有應(yīng)激性潰瘍者，給予洛賽克制酸，部分加以口服凝血酶。腦出血早期嘔血都能得到控制，未發(fā)現(xiàn)嘔血不止導(dǎo)致循環(huán)衰竭。全組共死亡21例，病死率61.76%。多由于顱內(nèi)壓增高而死于腦疝，呼吸衰竭。

2 結(jié)果

34例腦出血患者中，17(50%)在腦出血后24 h內(nèi)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，死亡15例，病死率88.24%。12例在腦出血1周內(nèi)發(fā)生，死亡5例，病死率41.6%。5例在腦出血1周后發(fā)生，死亡1例，病死率20%。

3 討論

自發(fā)性腦內(nèi)出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍較常見，究其發(fā)病機(jī)理可能是腦出血時(shí)侵及或影響了丘腦下部垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素所致。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與腦出血量有密切關(guān)系，出血量大容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍。本組16例腦內(nèi)出血＞50 ml，造成腦內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓移位，顱內(nèi)壓明顯增高，均出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍與腦出血部位有關(guān)，小腦、腦干、腦室、丘腦出血，直接影響丘腦下部及腦干，引起胃運(yùn)動(dòng)、胃液分泌、胃黏膜血流改變，易導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍。腦出血本身病情輕重是決定預(yù)后的關(guān)鍵，早期24 h內(nèi)大量嘔血提示腦出血量大或出血位于小腦、腦干、腦室等處，病死率極高。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 密切觀察病情變化，以利早期診斷，早期治療

4.1.1 觀察患者有無腹脹、腹疼、呃逆、嘔吐咖啡樣液體現(xiàn)象。詳細(xì)記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量。嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、記錄尿量，注意神志變化，對刺激的反應(yīng)，肢體的溫度及外周血管充盈情況，若患者出現(xiàn)上腹脹感，頻繁呃逆，心率加快血壓下降(部分患者可出現(xiàn)血壓先上升后下降)，煩燥不安，意識(shí)障礙加重等，應(yīng)考慮合并應(yīng)激性潰瘍的可能，做好搶救準(zhǔn)備予以緊急處理。因血壓下降和血容量不足，加重了腦缺血，同時(shí)頻繁呃逆可使顱內(nèi)壓增高，加重腦損害，若不及時(shí)控制，常成為致死原因之一。

4.1.2 注意大便的色、質(zhì)、量。1周內(nèi)及時(shí)留取大便做潛隱血試驗(yàn)?；颊呷舫霈F(xiàn)柏油樣便，血壓下降，嘔吐咖啡樣液體，則提示為應(yīng)激性潰瘍出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早用藥、早治療。

4.1.3 失誤或言語不清者，應(yīng)特別注意觀察其面部表情及手語動(dòng)作。若患者出現(xiàn)痛苦面容，雙手在上腹部不停地摩挲或指點(diǎn)，應(yīng)充分重視，及時(shí)給予必要檢查，以免貽誤病情。

4.2 保持呼吸道通暢，防窒息。應(yīng)激性潰瘍使胃內(nèi)容物增加，排空發(fā)生障礙，反射性引起惡心、嘔吐致氣道阻塞，因此確診應(yīng)激性潰瘍后保持患者呼吸道通暢極為重要，是防止吸入性肺炎、窒息的重要措施，護(hù)士必須熟知和掌握。氣道阻塞的原因可能與下列因素有關(guān):①應(yīng)激性潰瘍致胃內(nèi)容物增加，昏迷患者胃賁門括約肌松馳使胃內(nèi)容物返流阻塞氣道;②吸痰時(shí)刺激咽部引起嘔吐反射致胃內(nèi)容物返流;③腦出血患者病情重，常伴有意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱甚至消失、排痰不暢;④吸痰刺激咽部黏膜充血水腫及胃管的刺激使分泌物增加。因此，出血時(shí)，取右側(cè)臥位，抬高患者頭頸15°～30°，隨時(shí)吸出口，咽部分泌物，負(fù)壓吸引時(shí)特別注意壓力大小，過大易引起黏膜損傷及嘔吐反射，注意呼吸情況，同時(shí)予禁食、胃腸減壓，每隔30 min抽吸胃液觀察胃內(nèi)出血情況。

4.3 合理供氧，避免繼續(xù)缺氧 大腦對缺氧、窒息最敏感，延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞功能障礙可使胃黏膜血流減少，胃黏膜抗酸腐蝕力下降，引起廣泛的胃黏膜出血及胃功能紊亂，最終造成胃腸道黏膜糜爛，、滲血、出血等病理改變，患者常規(guī)低流量持續(xù)吸氧，若出現(xiàn)紫紺，呼吸急促、節(jié)律不整，則調(diào)節(jié)中流量給氧，維持氧飽和度在90%以上。

4.4 監(jiān)測血糖 腦出血后由于應(yīng)激反應(yīng)或原有糖尿病，部分患者血糖水平增高。高血糖導(dǎo)致氧自身基含量增高，加重腦水腫，使病灶周圍的腦組織血流量下降，加上出血后腦組織缺血、缺氧、無氧酵解加速，局部乳酸濃度升高，細(xì)胞內(nèi)pH值下降，導(dǎo)致細(xì)胞功能喪失或死亡。自發(fā)性腦出血后控制血糖在正常范圍十分重要，患者入院時(shí)常規(guī)測血糖，住院過程中根據(jù)情況監(jiān)測血糖。在治療過程中避免低血糖發(fā)生。

4.5 留置胃管，補(bǔ)充營養(yǎng)及監(jiān)測胃內(nèi)出血情況 應(yīng)激性潰瘍是常見的并發(fā)癥之一，主要見于昏迷患者。朱濟(jì)修認(rèn)為危重患者早期注意胃腸營養(yǎng)的補(bǔ)充，能減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。為早期發(fā)現(xiàn)和治療應(yīng)激性潰瘍，只要病情穩(wěn)定，昏迷患者病后2～3 d應(yīng)插鼻飼管，給予鼻飼牛奶或其他液體飲食，以中和胃酸，防止胃出血，同時(shí)保持口腔清潔。每次喂食前用注射器抽取胃液，觀察胃液是否呈咖啡色，大便是否呈柏油樣便。本組3例因長期少量進(jìn)食，又拒絕鼻飼，致營養(yǎng)不良，據(jù)報(bào)道此時(shí)胃黏膜內(nèi)的主要成份氨基已糖明顯減少，十二指腸內(nèi)容物和膽汁返流，膽鹽對胃黏膜的破壞，加重應(yīng)激性胃黏膜病變，導(dǎo)致黑便。本組14例插鼻飼管患者，均在嘔血黑便前從胃管內(nèi)抽到咖啡樣胃內(nèi)容物。

4.6 加強(qiáng)心理護(hù)理 由于發(fā)病突然，病情復(fù)雜多變，意識(shí)清醒的患者會(huì)產(chǎn)生緊張和恐懼心理。我們以親切熱情的態(tài)度和嫻熟的技術(shù)爭取患者的信任，當(dāng)病情惡增加患者的安全感，并不斷鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬工作，取得理解支持，更好地配合治療。

4.7 預(yù)見性護(hù)理在搶救應(yīng)激性潰瘍患者中的應(yīng)用 預(yù)見性護(hù)理在搶救危重患者過程中的應(yīng)用，已愈來愈受到重視。據(jù)報(bào)道，部分消化道大出血患者前3 d的脈搏明顯增快，此現(xiàn)象出現(xiàn)早于其他癥狀，如胃部不適，頭暈，心悸。脈搏增快機(jī)理是因?yàn)楦蝺?nèi)阻力增加，使門靜脈供肝的血液量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，以及交感神經(jīng)壓力感受的反饋調(diào)節(jié)，使心臟功能發(fā)生改變，心輸出量增加心跳加快。我們在臨床病情觀察和搶救中，加強(qiáng)預(yù)見性意識(shí)，采取預(yù)見性護(hù)理措施，對于搶救自發(fā)性腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者，起到了降低死亡率，縮短出血時(shí)間的重要作用。