主動(dòng)脈夾層的觀察與護(hù)理

楊建琴

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissection，AD)是各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沿內(nèi)膜與中外層之間層面縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠(yuǎn)端延伸，是一種嚴(yán)重的心血管急癥［1］。由于其起病兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，及早急救可提高生存率，降低病死率，這其中良好的護(hù)理也是搶救成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將我院近年來收治的主動(dòng)脈夾層病例護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

我科自2001～2010年共收治護(hù)理主動(dòng)脈夾層瘤18例。其中男14例，女4例，年齡30～82歲，平均53歲。其中高血壓病17例，年齡平均64歲，平均收縮壓180 mm Hg，平均舒張壓120 mm Hg，最高收縮壓260 mm Hg，最低收縮壓160 mm Hg，最高舒張壓135 mm Hg，最低舒張壓105 mm Hg，馬凡綜合征者2例，年齡平均46歲。4例死亡，14倒好轉(zhuǎn)出院，平均住院16 d。18例中出現(xiàn)疼痛者16例，出現(xiàn)體克死亡者2例。I型13例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。就診時(shí)問最短35 min，最長 4 h。

2 臨床觀察與護(hù)理

2.1 急救護(hù)理 當(dāng)接到電話通知收治的可能是主動(dòng)脈夾層患者時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備好CCU病房、吸氧裝備、心電監(jiān)護(hù)儀、各種急救藥物如止痛藥嗎啡或杜冷丁、硝普鈉、阿托品、腎上腺素、多巴酚丁胺、臨時(shí)起博器等。當(dāng)患者入室后，立即給予吸氧，流量4～6 L/min，同時(shí)測量四肢血壓，并分別記錄，迅速建立靜脈通道的同時(shí)靜脈抽血以備檢驗(yàn)血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等，遵醫(yī)囑用藥控制疼痛、血壓和心率。

2.2 心理護(hù)理 因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層患者絕大多數(shù)具有持續(xù)劇烈的撕裂樣疼痛，并可向胸、背、腹、肢體放射，患者往往表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼。因此，在護(hù)理工作中要言語親切、態(tài)度溫和，關(guān)心和理解患者，耐心細(xì)致地做好安慰和解釋工作，消除患者的緊張情緒，囑咐患者需要嚴(yán)格臥床，盡可能減少活動(dòng)，以免導(dǎo)致血壓升高，夾層進(jìn)一步撕裂。如果需要活動(dòng)或搬動(dòng)，要在別人的幫助下，動(dòng)作要盡量和緩，不能做突然或劇烈的動(dòng)作，不能用力大便，積極配合治療。

2.3 密切觀察心率、血壓的變化 主動(dòng)脈夾層的內(nèi)科治療方案是止痛、控制心率和血壓、鎮(zhèn)靜。治療過程中需要經(jīng)常根據(jù)心率、血壓情況調(diào)整硝普鈉及倍他樂克的劑量，在我院靜脈降壓常用硝普鈉;控制心率以口服倍他樂克為主，有時(shí)也靜脈使用倍他樂克、合貝爽。血壓和心率控制的目標(biāo)是要求在24 h內(nèi)將收縮壓控制在100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均動(dòng)脈壓80～100 mm Hg，心率為60～80次/min。我院硝普鈉應(yīng)用方法是硝普鈉50 mg加5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注，用輸液泵控制滴速，開始速度是10 μg/min，每5 min監(jiān)測血壓1次，逐漸增加劑量，最大劑量300 μg/min。硝普鈉使用時(shí)注意避光，輸液瓶及輸液皮條全程以深色物體包裹，溶液現(xiàn)配現(xiàn)用，每6 h更換1次。硝普鈉在體內(nèi)紅細(xì)胞中被代謝為氰化物，然后形成硫氰酸鹽從尿中排出，可發(fā)生硫氰酸中毒。持續(xù)使用時(shí)應(yīng)觀察有無氰化物中毒的表現(xiàn)如惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、倦睡、精神病發(fā)作以至昏迷，如出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。在使用硝普鈉的同時(shí)加服ACEI或ARB、利尿劑、長效鈣拮抗劑等藥物。在此過程中應(yīng)注意避免血壓過低，若血壓過低則容易導(dǎo)致各組織器官供血不足，進(jìn)而引起多器官功能衰竭［2］。倍他樂克使用方法是12.5～100 mg口服，2次/d。有些患者在大劑量單用或聯(lián)合使用多種控制心率的藥物后會(huì)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者需要安裝臨時(shí)起搏器來保護(hù)心室率。因此，要密切觀察患者的心室率的變化。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。達(dá)目標(biāo)心率及血壓后繼續(xù)維持5～7 d。

2.4 密切觀察疼痛的變化 主動(dòng)脈夾層患者的主要臨床表現(xiàn)是疼痛，但也有報(bào)道以暈厥為臨床表現(xiàn)的，因夾層誤診且不確當(dāng)?shù)厥褂昧丝鼓幒涂寡“逅幬锒劳觯?］。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展。疼痛緩解是夾層血腫停止擴(kuò)展和治療顯效的重要指標(biāo);如果疼痛減輕后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展;疼痛突然加重或高血壓控制后仍持續(xù)疼痛則提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有破裂趨勢。當(dāng)夾層擴(kuò)展時(shí)，約有70%的患者表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疼痛［4］，觀察疼痛進(jìn)要注意觀察疼痛的性質(zhì)、程度、放射部位的變化，以利于判斷病情的發(fā)展。如患者疼痛明顯，可遵醫(yī)囑及時(shí)用強(qiáng)力止痛鎮(zhèn)靜藥物迅速止痛，如度冷丁75～100 mg或嗎啡10 mg肌內(nèi)注射。煩躁不安者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2.5 壓迫癥狀的觀察 AD在發(fā)病和擴(kuò)展過程中，可引起相關(guān)臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支，可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等受損的表現(xiàn)。①DeBakeyI型和Ⅱ型夾層撕裂累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可引起心絞痛、急性心肌梗死;累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，可引起瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜移位、撕裂而致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭;夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞。如臨床出現(xiàn)不能平臥、心率快、心音弱、短拙脈、頸靜脈怒張、胸痛心率快、呼吸困難、肺底濕性啰音等情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生;②主動(dòng)脈弓部有三大分支即頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。當(dāng)夾層影響到任何一支分支時(shí)可引起相應(yīng)的的癥狀和體征，如頭暈、神志模糊、運(yùn)動(dòng)障礙、嗜睡甚至昏迷或偏癱、截癱、聲音嘶啞，四肢血壓和脈搏不對(duì)稱。因此應(yīng)注意觀察神志、眼球活動(dòng)、肌張力、聲音等變化［5］以及呼吸、脈搏的改變，每4～6 h觀察1次瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;③DeBakeyI型和Ⅲ型可延及腹主動(dòng)脈下端進(jìn)可出現(xiàn)相應(yīng)器官缺血癥狀，如累及腸系膜上動(dòng)脈可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等;累及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰痛、血尿，少尿或無尿腎功能衰竭，因此，應(yīng)每1～2 h觀察1次尿量、尿色、性狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，預(yù)防腎功能衰竭;夾層累及髂總動(dòng)脈及其分支時(shí)，可影響下肢動(dòng)脈血流，出現(xiàn)肢體疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;④夾層血腫可壓迫氣管、支氣管或肺動(dòng)脈而引起呼吸困難;血腫破入左側(cè)胸腔時(shí)，可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和出血性休克［6］，出現(xiàn)情況時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。

3 討論

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率因地區(qū)、年齡、種族而異，一般每年5 ～10/100萬，并非十分罕見［7］。

未經(jīng)治療的急性主動(dòng)脈夾層預(yù)后很差，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，在開始24 h內(nèi)病死率為35% ，48 h病死率為50% ，1周為70% ，2周為80%［8］。主動(dòng)脈夾層早期診斷誤診率較高，可高達(dá)50% ～65%［9］因急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)展快，誤診率、病死率均高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥［10］。在對(duì)該類患者進(jìn)行臨床護(hù)理時(shí)要重點(diǎn)觀察疼痛、心率、血壓及相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，可提高生存率，降低病死率。

［1］辛蘭芬，馬蕾.1例腹主動(dòng)脈夾層的整體護(hù)理.黑龍江護(hù)理雜志，2000，6(6):59-60.

［2］高金亞，秦愛平.主動(dòng)脈夾層瘤的急救與護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(2):257-258.

［3］時(shí)陽成，張連生.以暈厥為唯一表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層1例.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(12):1711-1712.

［4］Slate EE，DeSanctis RW.Theelinical recognitionof dissecting aortic aneurysm.Am J Med，1976，60:625.

［5］海英，劉悅.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的監(jiān)護(hù).華北醫(yī)學(xué)院報(bào)，2003，11(5):778.

［6］吉耀.全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材.人民衛(wèi)生出版社，2002:348-353.

［7］Wheat Mw Jr，et al.Acutedissecting aneurysm of the aorta:diagnosis and treatment.Am Heart J，1980，99:373.

［8］ZHENG Z，LI SS.Utility heart emergency treatment.Beljing:the science publishing company，2003:474-481.

［9］Kasher JA，EI-Bialy A，Balingit P.Aortic dissection:a dreaded disease-with many faces.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2004，9(3):211-218.

［10］封華.10例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38(8):608.