保障多元文化社區(qū)人群的健康

大會發(fā)言人

Demos Krouskos 墨爾本北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務中心

顧雪菲 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所

李志新 北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心

Demos Krouskos主任：

今天我要介紹的話題是 “保障多元文化社區(qū)人群的健康”。內(nèi)容包括以下幾個方面：首先給大家介紹一下澳大利亞的社區(qū)服務體制；第二是北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務中心；第三是這個中心的功能以及這個中心所開展的工作；第四作為主任如何管理這個服務中心；第五介紹一下綜合性初級衛(wèi)生保?。坏诹巧鐓^(qū)衛(wèi)生服務的一體化和社區(qū)衛(wèi)生服務的模式。

澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務體制

澳大利亞衛(wèi)生服務的投資是相當大的， 每年衛(wèi)生服務投資占國內(nèi)生產(chǎn)總值的9.1%， 而在歐洲一些OECD國家， 也就是經(jīng)濟合作組織國家， 平均值僅為GDP的7.7%。澳洲的衛(wèi)生費用增長幅度是相當快的， 在這個中間公共衛(wèi)生支出的漲幅最快， 根據(jù)統(tǒng)計2007—2008年澳大利亞衛(wèi)生總費用為1 040 億澳元。盡管澳洲有全民醫(yī)療保健制度， 但是澳洲商務保險支出在整個衛(wèi)生費用支出當中所占的比例還是相當大的， 澳洲的商業(yè)醫(yī)療保險支出占總衛(wèi)生支出的30%。

澳洲衛(wèi)生改革主要是指澳大利亞聯(lián)邦政府， 聯(lián)邦政府是國家一級政府， 要成立一個全國性質(zhì)的健康促進機構。但是事實上澳大利亞的衛(wèi)生服務是由三級政府分工負責的， 澳大利亞的政府分成的三個級別：最高級別是聯(lián)邦政府；第二級別是州政府；第三級別是市政府。澳洲是一個聯(lián)邦體制， 三級政府之間有上下關系， 這三級政府分別承擔一部分衛(wèi)生服務的功能和職責。公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務由州政府來服務， 州政府相當于中國的省政府， 而基層的醫(yī)療和藥品服務相當于我們平常所說的社區(qū)衛(wèi)生、社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)藥店， 這些服務是由聯(lián)邦政府直接負責的， 聯(lián)邦政府相當于中央政府， 由它直接負責。當然還有第三級政府也會承擔一些其他的衛(wèi)生職責。

澳洲是世界上最具文化多樣性的國家之一， 常常被稱為移民之國——來自230個國家， 說200種語言。澳洲有一個官方的政策文件， 規(guī)定澳洲要建成一個多元文化的國家， 在這個政策的指導下， 對社區(qū)衛(wèi)生服務來說有一定影響， 也就意味著社區(qū)衛(wèi)生服務必須要關注多元文化的發(fā)展。

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務中心

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)居民總數(shù)只有6 000人左右， 但是這6 000 人所說的語種多達80多種。這些居民中有很多是剛剛到澳洲的移民， 還有很多是難民。在我們這個社區(qū)里面人數(shù)最多的民族主要包括越南、東帝汶、中國和土耳其。這個社區(qū)有一個最顯著特征就是就業(yè)率低， 居民的收入也低。所以我們的社區(qū)衛(wèi)生服務所提供的服務范圍非常廣， 我們不光提供臨床服務， 還提供很多針對社會問題的服務。工作的重點包括：如何保障社區(qū)的安全， 如何解決吸毒的問題和如何來控制慢性病尤其是糖尿病。

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立于1974年。中心目前有110名職工， 這110 名職工有全日制的職工， 也有兼職的職工， 在我們的職工當中包括了醫(yī)生， 除了家庭醫(yī)生以外， 還包括?？漆t(yī)生， 主要是兒科醫(yī)生和精神科醫(yī)生， 除此之外也有社區(qū)護理醫(yī)師， 還包括一些助產(chǎn)士。除了所有的醫(yī)生、護士之外， 我們還提供其他的醫(yī)技服務， 包括從事理療、作業(yè)治療或者職業(yè)康復， 還有一些語言治療的所謂醫(yī)療技術人員。我們還有公共牙科服務， 向弱勢群體提供由政府補貼的牙醫(yī)服務。另外我們還提供心理咨詢服務， 還對心理疾病者進行個案管理。除了剛才所談到這些專業(yè)人員所提供的服務之外， 還有一些專項資金專門做一些專項服務， 包括以下幾個方面：第一個是藥品安全項目；第二個是心理衛(wèi)生項目。藥品安全項目主要針對吸毒人群提供一些服務。盡管我們的資金是有限的， 但是我們還是開展了很多社會活動， 包括一些社會娛樂活動、藝術文化活動、社區(qū)開發(fā)等社會性質(zhì)的服務。這些文化活動是非常重要的， 因為要提高整個社區(qū)的健康水平， 不能只提供臨床服務，還必須要解決他們所面臨的一些社會問題， 只有這些社會問題得到解決之后， 整個社區(qū)健康水平才能得到相應的回報， 所以我中心所提供的服務不僅僅是單純的醫(yī)療服務。

澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生的功能與作用

澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服包括維多利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務， 都希望采用人群健康服務模式， 而且采用社會醫(yī)學的服務模式。這兩種模式是維多利亞洲開展社區(qū)服務的一個顯著特點， 所以我們把這種服務模式叫做一體化或者綜合性的衛(wèi)生服務模式，這就意味著在服務當中既要包括臨床醫(yī)學方面的服務， 同時也包括社會方面的服務。因為國際證據(jù)已經(jīng)明確表明， 在開展社區(qū)衛(wèi)生服務的時候必須要采取社區(qū)衛(wèi)生模式。我們所開展的社會衛(wèi)生服務主要根據(jù)世界衛(wèi)生組織所提出的社會健康決定因素框架組織提供的。

社區(qū)衛(wèi)生的管制與管理——首席執(zhí)行官的角色

對于我們管理衛(wèi)生保健的組織機構來說面臨一個嚴峻的挑戰(zhàn)， 就是要學會怎么利用科學的證據(jù)組織和管理我們的服務；我們第二個挑戰(zhàn)就是除了要認識到這個證據(jù)以外， 還要學會把這些證據(jù)轉(zhuǎn)變成現(xiàn)實， 落實到我們的實際工作當中， 其中就包括如何來評價我們所開展的各項措施的有效性， 如何去籌集更多的資源來資助我們所發(fā)現(xiàn)的有效策略和措施。但是現(xiàn)在大多數(shù)的科學研究主要關注的是醫(yī)學研究， 而不是健康的社會決定因素。

北里士滿社區(qū)衛(wèi)生服務中心是受社區(qū)衛(wèi)生服務理事會或者董事會的管理， 而這個董事會成員里面包括了社區(qū)居民的代表。社區(qū)衛(wèi)生中心的主任是由這個社區(qū)的董事會選拔任命的，他必須要向董事會做匯報。而董事會具有以下幾方面的決策：除了任命和選拔首席執(zhí)行官之外， 還要設立衛(wèi)生服務的戰(zhàn)略規(guī)劃， 審計設計衛(wèi)生服務的預算， 同時對衛(wèi)生服務社區(qū)的績效進行鑒定和評價。資金來自于各級政府， 包括病人付費、全民醫(yī)療保險、捐贈等。

社區(qū)衛(wèi)生中心服務的資金不是按照病人組合的方式進行測算的， 但是我們有各種不同的投資機制， 比如在我們的服務項目里有一些經(jīng)費是專項經(jīng)費， 撥下來之后就是資助某一個特殊范圍內(nèi)的醫(yī)療服務的。除此之外還有一個公共牙科服務， 而這個牙科服務按照服務的階段來確定服務資金的投入。我認為董事會制度是非常好的， 因為董事會的成員是社區(qū)居民選舉產(chǎn)生的， 而不是由政府直接任命的， 董事會成員是解決社區(qū)衛(wèi)生服務問題的專家， 解決居民服務問題的專家。我們大多數(shù)人都認為在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面醫(yī)務人員是專家， 但是病人到底需要和要求什么樣的服務呢?我個人觀點認為， 我們這種制度具有很大的優(yōu)勢， 因為我們常常會談論如何來開發(fā)以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。而這樣一種體系不能把它僅僅停留在紙面和原則上， 我們應該把它切實落實到實際行動當中， 這樣一種衛(wèi)生服務體系可以為病人和社區(qū)帶來很大的好處， 同時對政府和投資者來說也是非常好的。通過我們這樣董事會制度可以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務更好的去滿足社區(qū)居民的需要， 進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構對居民健康的詳知度， 而且有利于改進服務的質(zhì)量和服務的安全。通過這樣的體制還可以加強我們對弱勢人群的服務， 因為董事會的成員是由居民選舉產(chǎn)生的， 所以他們最了解社區(qū)的需要。而且有效應的監(jiān)督制度可以保證我們所得到的資金能夠得到有效的利用， 而且我們可以利用有效的資金不斷的加強社區(qū)衛(wèi)生服務的改進， 改進服務的質(zhì)量和效果。

健康的結果和衛(wèi)生服務的投入之間并不是一個直接的線行關系， 人均投入的大并不能保證人均的健康情況。而衛(wèi)生服務績效比較好的國家通常在質(zhì)量和安全方面的管理做得比較到位， 做得比較好， 而且能夠確保政府和社會的問責制， 能夠在衛(wèi)生服務方面開展一些革新。

綜合性的初級衛(wèi)生保健

在維多利亞我們要開發(fā)的是一種綜合性的初級衛(wèi)生保健，綜合性的初級衛(wèi)生保健包括以下幾個主要特點：首先我們試圖建立多學科團隊來共同解決社區(qū)所面臨的多種健康保健問題；我們特別強調(diào)消費者和我們顧客的需要；我們希望我們的職工能夠更多的關注決定居民健康問題的社會因素， 而且我們希望和當?shù)氐纳鐓^(qū)建立一種聯(lián)盟關系， 這中間包括當?shù)厣鐓^(qū)的學校， 也包括警局， 還有其他的社會組織結構， 因為和我們合作的這樣一些組織機構在改進人群健康方面同樣扮演著非常重要的角色。我們的地方政府在建立基礎設施的時候通常起到一種橋梁作用， 他提供的基礎設施有助于我們當?shù)氐倪@些組織機構結成聯(lián)盟， 共同為社區(qū)的健康做出貢獻。所以我們管理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心不光只關心自己所提供的服務， 我們還關心如何和其他組織之間加強合作， 以促進居民的健康為核心來組織我們的工作。

我們在規(guī)劃業(yè)務的時候， 主要考慮以下幾個方面的原則：首先考慮當?shù)氐慕】祮栴}， 我們看重的是在當?shù)乇容^有效的行動措施；第二我們要重視地方的知識；第三要從我們過去的經(jīng)驗當中總結和學習；第四要支持當?shù)氐纳鐓^(qū)， 確定當?shù)氐墓ぷ髦攸c。實踐中的健康社會決定因素：如就業(yè)培訓項目；青年人活動項目；老年保??；藝術與文化發(fā)展；合作與社會企業(yè)， 用餐與工藝、食品保障——社區(qū)菜園， 健康倡導團體， 與當?shù)蒯t(yī)院合作開展保健服務， 包括助產(chǎn)士和慢性病管理；支持出院病人的后續(xù)服務 （急性病后期服務）；不到15%的中心就醫(yī)者需要住院治療。倡導預防酗酒和年輕人吸毒服務的改進；設立由社區(qū)衛(wèi)生中心運行的青年人替代娛樂活動；支持地方政府改革售酒法規(guī)， 更好地管理街頭酗酒問題。

面臨著的挑戰(zhàn)：第一個挑戰(zhàn)已經(jīng)給大家談到了， 怎么樣把書面中的原理、原則落實到實際行動中， 怎么用我們學到的原理來計劃、實施和評價我們所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務；我們面臨的第二個挑戰(zhàn)， 我們的社區(qū)是一個動態(tài)的社區(qū)， 社區(qū)人員在不斷的發(fā)生變化， 他們的需要也在不斷發(fā)生變化， 因此我們要為這些變化中的衛(wèi)生需要做出及時的反應， 要及時調(diào)整我們的工作策略。我相信在座的各位對此可能有親身的體會， 因為大家都注意到了中國目前所經(jīng)歷的迅速變化和變革；我們面臨的第三個挑戰(zhàn)就是怎樣在社區(qū)里面進行結盟， 怎樣跟其他的一些組織機構進行合作， 怎么提供更多的綜合性的衛(wèi)生保障服務。我們到哪兒去尋找資源資助初級保健的研究?我們相信在一個多元文化的社區(qū)， 我們的服務計劃模式也需要多樣化。而像社會流行病學這樣的研究技術有助于我們?nèi)ブ贫ǘ鄻踊纳鐓^(qū)計劃。