經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的手術(shù)配合

羅敬梅 余 俊

湖北省麻城市人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 麻城 438300

經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)對患者具有創(chuàng)傷小，出血少，感染機(jī)會(huì)少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)手術(shù)的一項(xiàng)新技術(shù)。我院于2007年9月至2010年3月開展經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)10例，取得很好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病人共10例，其中男8例，女2例，年齡34歲—66歲。術(shù)前診斷依據(jù)病史、B超，CT等，全部確診為單純性腎囊腫，左側(cè)7例，右側(cè)3例。術(shù)前檢查肝腎功能、出凝血時(shí)間均正常。

2 手術(shù)方法簡介

患者在硬膜外或全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)，取健側(cè)臥位，采用3點(diǎn)置管法[1]。于腋中線肋下至髂脊連線中點(diǎn)、腋后線十二肋下緣、腋前線肋弓下，分別做皮膚小切口，放置3個(gè)套管直達(dá)腹膜后間隙，布巾鉗夾閉腋中線切口，建立氣腹，壓力12—14mmHg，置入腹腔鏡及腔鏡操作器械，暴露腎囊腫，在腎囊腫表面用電凝鉤將囊腫戳穿，擴(kuò)大切口吸除囊內(nèi)液體，腎囊腫去頂，在距腎實(shí)質(zhì)約5mm處剪除囊壁組織，并用抓鉗提出體外，處理殘留囊壁，檢查手術(shù)野，徹底止血，沖洗腹膜后腔，吸凈液體，放置引流管，放出腹膜后腔CO2，拔除穿刺套管，縫合切口。術(shù)畢。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）手術(shù)室護(hù)士術(shù)前一日探訪患者，了解患者身心狀況，介紹手術(shù)環(huán)境，解釋手術(shù)過程，消除患者緊張、恐懼心理，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。使其處于接受手術(shù)的最佳心理狀態(tài)。術(shù)前晚禁食，禁飲，術(shù)晨清潔灌腸。（2）手術(shù)儀器設(shè)備及器械準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)器械一套，我院采用匯日牌醫(yī)用滅菌器及專用滅菌劑滅菌腔鏡手術(shù)器械，是一種低溫下化學(xué)滅菌法，于術(shù)前30min現(xiàn)用現(xiàn)滅菌。另備開腹腎器械1套備用，電視顯示器置于術(shù)者斜對面（患者頭部）。（3）手術(shù)體位取側(cè)臥位，患側(cè)向上，腰部對準(zhǔn)腰橋墊高，使腰部暴露良好。下腿彎曲90°，上腿伸直，腋下和腰之間墊一方墊，兩腿之間墊一軟枕，身體前后側(cè)用體位架固定好，各關(guān)節(jié)隆突處以軟墊襯托，防止重要神經(jīng)及血管受壓。

3.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合：①手術(shù)安排在固定的腹腔鏡手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)室溫度設(shè)置為22℃～24℃。濕度設(shè)置為40%～60%，病人入手術(shù)室后認(rèn)真執(zhí)行查對制度，在健側(cè)上肢建立靜脈通路。一次性負(fù)極板粘貼于下肢肌肉豐滿處。②擺好手術(shù)體位，妥善固定患者，固定好各種管道，避免脫落、受壓，保證通暢。③配合器械護(hù)士將攝像光導(dǎo)線、冷光源、電凝線固定好，調(diào)試光源及各項(xiàng)儀器參數(shù)。將電凝腳踏開關(guān)用塑料套保護(hù)好置于術(shù)者右側(cè)，光導(dǎo)線及冷光源用3L一次性醫(yī)用保護(hù)套分別套上后與腹腔鏡頭連接，注意無菌操作。④密切觀察術(shù)中情況，及時(shí)提供所需物品，做好護(hù)理記錄。⑤利用電腦進(jìn)行手術(shù)錄像及資料整理，保存，以便日后科研總結(jié)。（2）洗手護(hù)士配合：①提前20min洗手上臺(tái)，將器械按手術(shù)操作步驟依次放好，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)器械、縫針、紗布等數(shù)目。②準(zhǔn)備好自制水囊，用一導(dǎo)尿管與8號(hào)手指套相連接，絲線結(jié)扎捆牢，以備注氣擴(kuò)展腹膜后間隙用。準(zhǔn)備好碘伏棉球，手術(shù)開始和手術(shù)視野不清時(shí)，用碘伏棉球輕柔擦拭攝像鏡頭，以提高視野清晰度。③協(xié)助醫(yī)生消毒，鋪無菌敷料單，連接儀器。④遞11號(hào)刀片予術(shù)者于腋中線肋下至髂脊連線中點(diǎn)作一小切口，中彎鉗1把，干紗布拭血，以血管鉗分開肌肉及腰背筋膜肌層至腹膜后間隙。⑤置入自制氣囊，向氣囊內(nèi)注入空氣約500ml，放置5min，使腹膜后擴(kuò)展并達(dá)到壓迫止血的目的。⑥拔出氣囊，將直徑10mm穿刺套管置入后腹膜間隙內(nèi)，放入腹腔鏡攝像頭，連接CO2導(dǎo)管并灌注CO2氣體，進(jìn)一步擴(kuò)展腹膜后間隙。⑦在內(nèi)鏡監(jiān)視下，遞11號(hào)刀切開第2、3切口，分別置入10mm、5mm穿刺套管做操作器械工作通道。⑧遞鈍性分離鉗，分開腎筋膜及腎周圍脂肪，暴露腎臟及囊腫。遞電凝鉤將腎囊腫表面戳穿，遞吸引器將囊內(nèi)液體吸凈。遞電凝剪剪除囊壁組織，遞抓鉗將囊壁組織提出體外，留取標(biāo)本，并送病理檢查。遞電凝燒灼止血，遞抓鉗鉗夾活力碘棉球涂抹殘腔。⑨遞沖洗吸引器沖洗腹膜后腔，放置引流管。⑩放出腹膜后腔CO2氣體，取去穿刺套管，清點(diǎn)物品，縫合切口。

4 結(jié)果

該組10例手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)，無一例術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后無感染發(fā)生。

5 討論

腹腔鏡設(shè)備，器械較昂貴，儀器相對精密，器械的保養(yǎng)和清洗顯得尤為重要，應(yīng)專人負(fù)責(zé)，術(shù)后設(shè)備的各旋鈕應(yīng)恢復(fù)至零位，冷光源導(dǎo)線微型攝像頭電極線用濕布擦干凈后繞直徑為15cm圓圈放好，避免對折，彎曲，鏡面用專用擦鏡紙擦干凈后置入箱中。保養(yǎng)過程中要做到輕拿輕放，防止碰撞，防止墜地，并做好保養(yǎng)登記工作。術(shù)后器械一定要按水洗―酶洗―沖洗―干燥的步驟進(jìn)行，器械清潔后擦干，關(guān)節(jié)上油，保持軸節(jié)靈活[2]。

充分完善的手術(shù)準(zhǔn)備，是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)熟悉各種儀器使用性能、工作原理，提供清晰的顯像，對術(shù)中可能發(fā)生的意外作出充分估計(jì)，做好應(yīng)急預(yù)案，保證手術(shù)順利進(jìn)行[3]。手術(shù)室護(hù)士必須熟悉手術(shù)過程，熟練掌握各種腹腔鏡手術(shù)器械的使用方法及常見故障排除，并通過顯示器觀察手術(shù)進(jìn)展情況，隨時(shí)根據(jù)手術(shù)的需要滿足術(shù)者的要求，密切配合術(shù)者手術(shù)。[4]術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)用物須經(jīng)嚴(yán)格消毒滅菌，防止手術(shù)切口感染。

[1]陳湘，齊范，頓金庚，等．后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用（附39例報(bào)告）[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2002，1（8）：51－52．

[2]馬慧仙．微創(chuàng)手術(shù)及配合新進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2004，11（12）：276．

[3]蓋冬梅，李欣，徐秀娟．手助腹腔鏡賁門血管離斷術(shù)的手術(shù)配合[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：192．

[4]于曉偉．手術(shù)室護(hù)理在整體護(hù)理中的重要性[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2007，35（2）：184．