方證相對醫(yī)案解讀——?jiǎng)⒍芍坩t(yī)案(四)熟能生巧有捷徑 游刃有余精百方

(中國中醫(yī)藥出版社 劉觀濤)

曾治某患,女,32歲。

患者胃脘疼痛,嘔吐水涎,入夜煩躁難忍,坐臥不安,頭痛而眩冒,脈弦緩無力,舌淡苔白而水滑。

說到這個(gè)案例,我很輕松地就開出了處方。這里先暫時(shí)撇開處方的過程不談,而先說點(diǎn)我的肺腑之言和真情實(shí)感。

如果有人問我們:學(xué)習(xí)《傷寒論》,你運(yùn)用哪張?zhí)幏阶钍炀毮?我想絕大多數(shù)人會(huì)說:桂枝湯!

桂枝湯作為《傷寒論》的第一張?zhí)幏?幾乎每個(gè)學(xué)習(xí)者都會(huì)脫口而出“脈浮,惡寒,發(fā)熱,汗出”。所以,臨床碰到桂枝湯方證的癥狀,幾乎可以不加思索地直接進(jìn)行對號入座,乃至根本無需進(jìn)行病機(jī)的辨證分析,因?yàn)榘Y狀太明顯不過了。

所以,我想如果我們能夠?qū)Α秱摗?、《金匱要略》的每張?zhí)幏?都能熟悉、掌握到像對桂枝湯這樣的程度,那么到了臨床就可駕輕就熟、游刃有余。

我對于本案例的診斷和開方其實(shí)就借助了類似桂枝湯這樣的方式。這其實(shí)借助平日我對《傷寒》、《金匱》常用的100多個(gè)方劑進(jìn)行了梳理和歸納。比如:

吳茱萸湯:里陰證(寒飲上沖);

吳茱萸+人參、生姜、大棗,胃寒+胃虛(導(dǎo)致胃有寒飲而上沖);

胃中虛而寒飲聚,故中焦胃痛,嘔吐為主(下利為次,下利并不厲害或微不足道)。

寒飲之水氣上沖,故上焦頭暈(如美尼埃綜合征)、頭痛、偏頭痛;煩躁欲死(躁多煩少);吐涎沫或口水多;干嘔而上腹較滿(甚則胸滿,但胸滿只是偶爾出現(xiàn));水氣沖逆導(dǎo)致胸中大氣受阻而致手足逆冷。

注意:下利、手足逆冷、煩躁欲死都不應(yīng)很重,否則就是死證,而非吳茱萸湯證了。

化繁為簡:吳茱萸湯證最核心的癥狀是:干嘔、吐涎沫或口水多、頭痛。

注:與小柴胡湯治嘔的區(qū)別:吳茱萸湯為寒飲沖逆(從里上迫)之嘔;小柴胡湯為上焦有熱飲(從外迫內(nèi))之嘔。吳茱萸湯不及兩脅,只見胸滿;小柴胡湯必及于兩脅,不但胸滿而且脅也滿。

《傷寒》、《金匱》最常用的方子不就100多個(gè)嗎?只要掌握這100多個(gè)方子,就可以應(yīng)對絕大多數(shù)臨床疾病了。所以,清代名醫(yī)柯韻伯說:“仲景之道,至平至易;仲景之門,人人可入”。

劉渡舟先生為疏吳茱萸湯兩劑,服之而愈。

患者,女,50歲。其病頗奇,自覺有一股氣從兩足沿陰股一側(cè)往上行,至小腹則脹,至心胸則悶、悸(氣短心悸),頭出冷汗。少頃,氣往下行,諸證亦隨之而消。每次發(fā)作均有欲死的恐怖感,精神極為緊張。素患腰酸、腰冷、帶下等癥,面色青黃不澤,舌質(zhì)淡嫩,苔白而潤,脈弦數(shù)無力。

氣上沖,屬于氣病,大致有桂枝湯、桂枝甘草湯、桂枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、旋覆代赭湯等可以治療氣病。

桂枝湯(其氣上沖,鼻鳴干嘔);

桂枝甘草湯(叉手自冒心,心下悸欲得按);

桂枝加桂湯(氣從少腹上沖心);

苓桂術(shù)甘湯(心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩);

苓桂棗甘湯(臍下悸,欲作奔豚);

旋覆代赭湯(心下痞硬,噫氣不除)……

對于這些氣病的方證,該如何區(qū)分呢?

桂枝湯的氣沖比較輕微,所以可以排除。

桂枝甘草湯、桂枝加桂湯的氣沖較重。

苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯要有水濕的病機(jī),比如,脈滑、舌滑、小便不利等等。本病例水濕的病機(jī)不明顯,所以這兩個(gè)方劑不考慮。

旋覆代赭湯主要治療胃虛而致水濕,氣不上沖而只是噫氣。

桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖,又該如何分辨呢?

桂枝甘草湯雖然有人說是桂枝湯的簡方,但實(shí)際上其組成的桂枝和甘草的量都比桂枝湯加大了很多倍,桂枝湯解表的作用已經(jīng)消失殆盡,所以只有治療氣上沖的作用;而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝,保留了桂枝湯的解表作用,同時(shí)也能治療氣上沖。

由上可知,我們必須要看本病案是否表證較為明顯?根據(jù)詳細(xì)詢問,比如脈浮、惡寒、身疼痛等,如果有這些癥狀,則用桂枝加桂湯,如果沒有這些癥狀,則用桂枝甘草湯。

劉渡舟先生認(rèn)為:此證當(dāng)屬“奔豚”,然而氣不從少腹卻沿少陰經(jīng)脈上竄,實(shí)為臨床所罕見。

方以桂枝加桂湯降逆。

另送黑錫丹6g(溫陽鎮(zhèn)沖)。

每隔1日服1劑,服5劑而病愈。