醫(yī)源性輸尿管損傷的治療體會(huì)

姚志敏

輸尿管位于腹膜后間隙,位置隱蔽,一般由外傷直接引起輸尿管損傷不常見(jiàn),多見(jiàn)于醫(yī)源性損傷如手術(shù)損傷或器械損傷及放射性損傷。凡腹腔、盆腔手術(shù)后患者發(fā)生無(wú)尿、漏尿,腹腔或盆腔有刺激癥狀時(shí)均應(yīng)想到輸尿管損傷的可能。對(duì)懷疑輸尿管損傷的患者,應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的泌尿系檢查[1]。我院近年來(lái)治療醫(yī)源性輸尿管損傷 23例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院近年來(lái)治療醫(yī)源性輸尿管損傷 23例,男 5例,女 18例。年齡 26～49歲,平均 43歲。輸尿管中上段 4例,輸尿管下段 19例。子宮全切除 7例,婦產(chǎn)科宮頸癌根治術(shù) 5例,卵巢腫瘤切除 6例,直腸癌根治術(shù) 3例,輸尿管結(jié)石手術(shù) 1例,輸尿管鏡損傷 1例。右側(cè) 12例,左側(cè) 11例。

1.2 病因 醫(yī)源性輸尿管損傷多見(jiàn)于下腹部或盆腔手術(shù)。婦科手術(shù)的輸尿管損傷發(fā)生率為 0.08%～1.2%,而行根治性子宮切除術(shù)治療子宮頸癌時(shí),誤傷輸尿管發(fā)生率高達(dá) 13.4%,而次全子宮切除術(shù)、巨大卵巢腫瘤切除術(shù)及結(jié)腸、直腸腫瘤根治術(shù)時(shí),輸尿管的損傷率也較高。在剖腹產(chǎn)、髂血管手術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺手術(shù)中,都可能因解剖不清、匆忙止血、大塊鉗夾等而損傷輸尿管。手術(shù)損傷的類(lèi)型多為誤扎、切開(kāi)、切斷、撕裂、鉗夾。有時(shí)因手術(shù)中損傷了輸尿管的血供而致輸尿管的缺血壞死性損傷。

1.3 治療方法 手術(shù)時(shí)誤傷輸尿管應(yīng)根據(jù)具體情況及時(shí)予以修補(bǔ)或吻合,13例輸尿管被結(jié)扎,應(yīng)盡早松解結(jié)扎線(xiàn),并在輸尿管內(nèi)安置導(dǎo)管保留數(shù)天。輸尿管切開(kāi),可進(jìn)行縫合修補(bǔ),然后置管引流。8例輸尿管被切斷,則進(jìn)行端端吻合,置管引流兩周左右。輸尿管在低位被切斷可行輸尿管膀胱吻合術(shù)。輸尿管被鉗夾,損傷輕微時(shí)按結(jié)扎處理;較重時(shí),為防止組織壞死形成尿瘺,可切除損傷部分,進(jìn)行端端吻合。若輸尿管缺損太多,根據(jù)具體情況可以選擇輸尿管外置造瘺,腎造瘺,利用膀胱組織或小腸做輸尿管成形手術(shù)。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后漏尿消失,腰酸、腰痛緩解,體溫恢復(fù)正常,1～2月拔除雙 J管,術(shù)后獲隨訪(fǎng) 6個(gè)月 ～2年,經(jīng)IVU檢查,證實(shí)腎、輸尿管積水顯減輕或正常,尿路連續(xù)性恢復(fù)。

3 討論

輸尿管系位于腹膜后細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管道,位置深且有一定彈性,因外來(lái)暴力損傷者極為少見(jiàn),可發(fā)生于槍彈或刀刃傷,且都合并其他臟器傷[2]。臨床上多見(jiàn)的是手術(shù)創(chuàng)傷,其中以盆腔手術(shù)尤以全子宮切除術(shù)發(fā)生率最高,隨腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展,因器械操作不熟練、粗暴等因素可導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷。輸尿管損傷一般表現(xiàn)為外傷引起輸尿管損傷 90%出現(xiàn)血尿,而開(kāi)放手術(shù)損傷引起者僅 10%出現(xiàn)血尿,因此,無(wú)血尿不能排除輸尿管損傷。尿液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎,出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。尿液滲出至傷口,可見(jiàn)傷口內(nèi)引流量增加,且引流液內(nèi)肌酐值高于血肌酐值。尿液進(jìn)入腹膜后,形成腰部腫塊。輸尿管陰道瘺或輸尿管皮膚瘺,多發(fā)生于損傷后 10d左右?；紓?cè)腰部或腹部疼痛,常有低熱,合并感染時(shí)可有畏寒、高熱。

治療目的在于恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性,保存?zhèn)麄?cè)腎功能。常根據(jù)確診時(shí)間、損傷的性質(zhì)和部位、局部病理改變、腎功能的好壞及全身情況來(lái)選擇治療方法。輸尿管挫傷和逆行插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理。只要病情允許,盡量行修復(fù)性手術(shù),避免行輸尿管皮膚造口、輸尿管直腸移植、腎造瘺及腎切除術(shù)[3]。術(shù)中確診輸尿管損傷的病例,若無(wú)感染,應(yīng)施一期修復(fù)重建輸尿管和膀胱的通路。斷離傷可行輸尿管端端吻合術(shù),輸尿管腎盂吻合術(shù),輸尿管膀胱吻合術(shù)。若損傷超過(guò) 24 h,宜先行暫時(shí)性腎造瘺,3個(gè)月后再行手術(shù)。輸尿管被誤扎者,可行誤扎部位松解術(shù);鉗夾傷重者,應(yīng)切除鉗夾段作端端吻合;輸尿管道切割或穿破者,可行局部修補(bǔ)術(shù)后,放置輸尿管支架。輸尿管損傷范圍不超過(guò) 2cm者,可施損傷段切除術(shù),輸尿管端端吻合。上段輸尿管損傷,可行輸尿管腎盂吻合術(shù);下段輸尿管損傷,可行輸尿管膀胱吻合或膀胱壁瓣成形術(shù)。中段輸尿管缺損明顯或大段輸尿管缺損,可行自體腎移植術(shù)、回腸代輸尿管或上尿路改道術(shù)。徹底引流尿外滲。輸尿管外漏自行關(guān)閉多是由完全性梗阻造成,若梗阻解除后判斷腎功能仍有恢復(fù)可能,應(yīng)予以修復(fù)。只有長(zhǎng)期完全性梗阻后腎萎縮者,才施行腎切除術(shù)。損傷性輸尿管狹窄合并嚴(yán)重腎積水或感染、腎功能重度受損,如果對(duì)側(cè)腎正常,可施行腎切除術(shù)。醫(yī)源性損傷,其臨床危害很大,而其中的大多數(shù)損傷是可以避免的,這就要求手術(shù)人員熟悉解剖關(guān)系,術(shù)中規(guī)范操作,提高責(zé)任心,避免損傷的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷時(shí),應(yīng)盡早予以處理,以提高修復(fù)成功率,減少腎臟損害的發(fā)生。

[1] 韓振藩,李冰清.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:122-140.

[2] 裘法祖.外科學(xué).第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:636-627

[3] 吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:896.