影響老年患者住院安全的因素及防范措施

張平優(yōu) 盧少萍 鄧惠英 林桃君 任曉曉 莫冬梅

據(jù)調(diào)查 60歲以上老年人中有 70%以上的人患有各種慢性疾病[1];因老化的生理性和病理性改變?cè)斐傻牟话踩蛩?使老年人在住院期間更容易發(fā)生以下問(wèn)題：跌倒、誤吸、燙傷、墜床、壓瘡、藥物不良反應(yīng)、交叉感染等。筆者發(fā)現(xiàn)在老年患者住院期間主要影響患者安全的相關(guān)因素有：機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、生物性和社會(huì)不安全因素等,通過(guò)制訂相應(yīng)有效的防范措施并加以落實(shí),能保障老年人在住院期間的護(hù)理安全?，F(xiàn)介紹如下。

1.影響老年住院患者安全的相關(guān)因素

1.1 機(jī)械性損傷 老年患者感覺(jué)功能障礙,對(duì)環(huán)境突然改變不能及時(shí)作出適宜的動(dòng)作;視力減退導(dǎo)致不能正確判斷環(huán)境結(jié)構(gòu)及障礙物;也由于老年患者走路時(shí)伸髖不充分,擺腳抬高的程度降低,使跌倒的危險(xiǎn)性增加;而骨質(zhì)疏松、肌張力下降、老年性癡呆、帕金森氏病、外周神經(jīng)病等也是老年人跌倒的常見(jiàn)潛在原因。體位性低血壓導(dǎo)致大腦暫時(shí)性供血不足,引起短暫的頭昏、頭暈、眩暈、視物不清等,導(dǎo)致患者站立不穩(wěn)而跌倒;文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),3%～32%老年人跌倒與體位性低血壓有關(guān);藥物因素：鎮(zhèn)靜催眠藥、抗高血壓藥、降血糖藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥等均可引起跌倒;心理因素：老年人高估計(jì)自己的體力,不愿麻煩他人情況下發(fā)生意外跌倒[1];另外情緒不穩(wěn)、急躁不安、沮喪、焦慮情緒削弱了老年人對(duì)自己、環(huán)境和其他人的注意力,增加跌倒的機(jī)會(huì);而最常見(jiàn)的是各種不安全的設(shè)備引起的跌倒,如不適當(dāng)?shù)臒艄?、不平整的地面、穩(wěn)定性差的家具、不當(dāng)?shù)纳眢w約束、物品不定點(diǎn)放置等都是影響老年人安全的危險(xiǎn)因素?；杳浴d癇、意識(shí)不清或存在意識(shí)障礙的老年患者常因躁動(dòng),無(wú)行為自控能力,極易發(fā)生墜床意外[2];意識(shí)清楚的老年患者可因自身平衡功能減退,在險(xiǎn)境中不能敏捷地回避而導(dǎo)致墜床。床無(wú)上護(hù)欄,亦是臥床老年患者墜床的主要原因。

1.2 物理性損傷 易爆、易燃的危險(xiǎn)品如氧氣、酒精等,在使用或管理不當(dāng)時(shí)容易引起火災(zāi),危害到患者的安全。另外,電療、熱水袋的使用不當(dāng)也會(huì)引起患者皮膚灼傷或燙傷。

1.3 化學(xué)性損傷 最常見(jiàn)的是由藥物引起的意外損傷,老年人用藥的不良反應(yīng)較年輕人高 3～7倍[1];黃健華[3]等對(duì) 226例老年患者進(jìn)行臨床用藥調(diào)查發(fā)現(xiàn),藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為 18.58%,發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道高。由于老年人慢性病、并發(fā)癥多,聯(lián)合用藥較多,發(fā)生副作用的機(jī)會(huì)也會(huì)增多,有報(bào)道,用藥 6～10種者,不良反應(yīng)的發(fā)生率 9%,而用藥 16種以上者,則上升至 40%;而藥物劑量不正確、院外私帶藥物也是引起患者意外傷害的原因;老年人由于記憶力減退,對(duì)藥物治療的目的、服藥時(shí)間、服藥方法不夠理解也容易引起不良反應(yīng)。

1.4 生物性損傷 主要是由微生物和昆蟲(chóng)引起的損害,如蚊、蠅等,不僅影響患者休息,還會(huì)引起過(guò)敏性損傷及疾病的傳播;而濫用抗生素,引起體內(nèi)菌群失調(diào),容易引起交叉感染和二重感染,影響老年人的康復(fù)。徐秀玲[4]等在對(duì) 60歲以上的住院患者 2897例進(jìn)行了回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的發(fā)生率為 3.52%,住院時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)就越高。

1.5 社會(huì)不安全因素 醫(yī)院由于人流量大,人員復(fù)雜,易發(fā)生財(cái)物丟失事件,給患者造成經(jīng)濟(jì)損失和心理不安全感。

1.6 心理?yè)p傷 因老年人住院時(shí)間長(zhǎng),久治不愈,產(chǎn)生悲觀、厭世的心理,容易做出過(guò)激行為。又或者由于醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言或行為不慎給患者造成心理或生理?yè)p害,如對(duì)患者不夠尊重、解釋缺乏耐心等,或不能準(zhǔn)確地傳遞信息,使患者對(duì)疾病的誤解而產(chǎn)生情緒波動(dòng)、加重病情;還有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任心、不能?chē)?yán)格遵守操作規(guī)程,導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生,給患者帶來(lái)心理和身體的痛苦。

2.老年患者的安全護(hù)理防范措施

護(hù)理人員必須清醒地認(rèn)識(shí)到造成老年人安全問(wèn)題的內(nèi)在老化因素和外在影響因素,正確評(píng)估影響老年人安全的危險(xiǎn)因素,制定相應(yīng)的護(hù)理措施,消除不安全因素,提高老年患者住院期間的安全感。

2.1 防止墜床和跌倒 加強(qiáng)護(hù)理管理,完善各種安全措施的落實(shí);老年患者入院后應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估,對(duì)高?；颊呷缗两鹕喜　⒁庾R(shí)不清、煩躁不安的患者,要加強(qiáng)看護(hù);對(duì)容易發(fā)生意外傾向的患者最好使用床欄,尤其是晚上[5],必要時(shí)適當(dāng)約束患者肢體。使用約束帶前必須征得家屬的同意,使用時(shí)注意約束帶的松緊程度,并隨時(shí)觀察肢體的血運(yùn)情況和做好交班。為防止患者跌倒,病區(qū)地面應(yīng)經(jīng)常保持清潔、干燥,特別是浴室地板應(yīng)采用防滑措施,浴缸旁加扶手,以保證患者安全;病房?jī)?nèi)物品放置整齊,避免過(guò)多的不必要物品放置在患者經(jīng)?；顒?dòng)的地方;生活用品應(yīng)方便患者隨手可及,調(diào)節(jié)適當(dāng)病床高度等。可移動(dòng)的設(shè)備如輪椅,應(yīng)有鎖定開(kāi)關(guān),防止移動(dòng)。走廊、病房應(yīng)設(shè)有地?zé)?既不影響患者休息,又可保證夜間患者行走安全。另外,了解患者的既往史,對(duì)有跌倒病史的患者在床頭掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌,不僅起到了警示護(hù)士的作用,也達(dá)到了提醒其他工作人員及患者、家屬的目的,同時(shí)加強(qiáng)宣教,使患者及其家屬知曉,避免不必要的糾紛[6]。

2.2 防止燒傷、燙傷 醫(yī)院內(nèi)易燃、易爆物品較多,病區(qū)應(yīng)備有滅火設(shè)備,包括滅火器、消防栓等,加強(qiáng)煙火管理,如禁止在病區(qū)內(nèi)抽煙。醫(yī)院內(nèi)的電路及各種電器設(shè)備,定期檢查維修,以免電線(xiàn)老化、短路,引起火災(zāi)。禁止患者、家屬、陪護(hù)自帶家用電器在病房?jī)?nèi)使用。老年人由于感覺(jué)遲鈍,皮膚對(duì)冷、熱敏感性下降,在使用熱水袋時(shí)應(yīng)避免發(fā)生燙傷,熱水袋水溫不得高于 50℃,并加布套避免直接接觸患者皮膚;患者使用熱水袋應(yīng)床邊交接班,并經(jīng)常觀察局部情況。

2.3 注意用藥安全 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)一注意”制度,認(rèn)真做好藥物核對(duì)工作,按時(shí)給藥;給藥前詳細(xì)了解患者藥物過(guò)敏史,對(duì)已知過(guò)敏的藥物嚴(yán)禁使用。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系,認(rèn)真做好交班,對(duì)記憶力減退的患者要明確區(qū)分內(nèi)服藥和外用藥,標(biāo)記鮮明,必要時(shí)送藥到口,以免誤服并注意觀察用藥后的反應(yīng)。夜間或睡眠中服藥時(shí),一定要把老人叫醒后再服,以防嗆咳。服用安眠藥的患者,上床后再服用,以免因藥物起效后上床不及引起跌倒。靜脈用藥應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)輸液速度,避免因滴速過(guò)快導(dǎo)致急性心臟負(fù)荷過(guò)重引起心衰[7]。譚光君[8]提出：除嚴(yán)格遵照醫(yī)囑指導(dǎo)患者服藥外,還采用定期開(kāi)展對(duì)其家屬或親友結(jié)合病情的健康教育,使他們能真正有效配合臨床醫(yī)療工作,提高患者用藥的依從性。

2.4 防嗆咳、誤吸和窒息 老年患者隨著年齡的增長(zhǎng),喉腔黏膜萎縮、變薄,喉部會(huì)出現(xiàn)“松弛”和“松解”的情況,不能充分地抬高,而且咽喉的感覺(jué)功能減退,咽部肌肉活動(dòng)作用減弱,易發(fā)生吞咽障礙,使食物、唾液誤吸入呼吸道,引起嗆咳、窒息等。因此加強(qiáng)老年患者的吞咽功能訓(xùn)練和選擇適宜的食物,同時(shí)選擇舒適的進(jìn)食體位,能減少患者誤吸[9]。對(duì)有吞咽困難、進(jìn)食易嗆咳的患者應(yīng)停留胃管進(jìn)行管飼流質(zhì),每次喂食前要檢查胃管是否在胃內(nèi),每次灌注前檢查胃內(nèi)殘留液,保證殘留液少于 100ml[10],如殘留液多時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食或適當(dāng)延長(zhǎng)喂食的間隔時(shí)間?；杳?、嘔吐、呼吸道分泌物較多的患者,應(yīng)將患者頭偏一側(cè),及時(shí)吸出分泌物,保持患者呼吸道暢通,預(yù)防誤吸和窒息。

2.5 預(yù)防壓瘡 營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的最重要的危險(xiǎn)因素之一,而低白蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個(gè)先前原因,有報(bào)道血清白蛋白 ＜35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是對(duì)照組的 5倍[11]。長(zhǎng)期臥床、大小便失禁的老年患者亦容易發(fā)生壓瘡。因此,使用波浪型氣墊床、氣圈、水墊等局部減壓設(shè)備,能有效預(yù)防患者壓瘡的發(fā)生;另外,局部紅外線(xiàn)燈照射、對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩,定時(shí)翻身和保持床單干燥清潔,保持患者會(huì)陰部、肛周皮膚干燥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況等,均能有效減少壓瘡的發(fā)生。加強(qiáng)家屬、陪護(hù)教育,指導(dǎo)翻身、皮膚護(hù)理等知識(shí),強(qiáng)調(diào)臥床期間加強(qiáng)翻身和皮膚清潔護(hù)理等,對(duì)壓瘡的預(yù)防有明顯的作用[12]。護(hù)理人員的責(zé)任心和工作主動(dòng)性是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵[13],及早發(fā)現(xiàn)壓瘡先兆,可減少由于工作失誤而造成的壓瘡。同時(shí)積極治療原發(fā)疾病,提高患者機(jī)體抵抗力,讓患者盡可能盡早進(jìn)行床上主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),或下地運(yùn)動(dòng)是最有效預(yù)防壓瘡的措施。

2.6 防止交叉感染 老年患者醫(yī)院感染率高,病死率高,必須提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年住院患者感染的重視[4]。因此,積極治療基礎(chǔ)疾病,改善器官功能紊亂,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,盡量縮短患者住院時(shí)間,減少醫(yī)院感染機(jī)會(huì);護(hù)理人員的手消毒是切斷醫(yī)院內(nèi)感染的一條重要措施[14],應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),和合理使用抗菌藥物,減少耐藥菌株的出現(xiàn),有效降低醫(yī)院感染率和病死率。老年人免疫功能低下,對(duì)疾病的抵抗力弱,應(yīng)限制探視,避免過(guò)多會(huì)客;患者之間不要互相走訪(fǎng),尤其是患呼吸道疾病或發(fā)熱的患者不宜串病房,體質(zhì)特別虛弱的患者應(yīng)實(shí)施保護(hù)性隔離[15]。加強(qiáng)滅蚊、滅蠅工作,維護(hù)住院環(huán)境清潔,預(yù)防傳染性疾病的發(fā)生。

2.7 加強(qiáng)心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)注重自己的言行舉止,避免給患者帶來(lái)心理傷害;善于與患者溝通,尊重患者的權(quán)利和人格,了解患者的心理狀況,良好的服務(wù)態(tài)度、精湛的技術(shù)有利于患者的康復(fù)。

總之,護(hù)理人員必須加強(qiáng)病房管理、強(qiáng)化安全護(hù)理意識(shí),及時(shí)解決存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題,盡可能避免及控制各種不安全因素,確保老年住院患者的護(hù)理安全。

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