大型聽神經(jīng)瘤的顯微外科治療

閔有會 張 輝 姜 羽

鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450007

隨著顱底解剖的深入開展及顯微手術(shù)技術(shù)的廣泛普及和快速提高,大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)全切率及面神經(jīng)的保存率也大幅度提高。我科自2003-08～2009-08共收治大型聽神經(jīng)瘤41例,采用枕下乙狀竇后入路行顯微手術(shù),取得較滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共41例,男23例,女18例;年齡19～61歲,平均39歲。病程4個月～11年。腫瘤位于右側(cè)25例,位于左側(cè)16例。

1.2 臨床癥狀與體征 首發(fā)癥狀多為聽神經(jīng)刺激及破壞癥狀,表現(xiàn)為患側(cè)耳鳴、眩暈、聽力減退或喪失32例。表現(xiàn)為面部麻木9例,聲音嘶啞、嗆咳3例,肢體共濟(jì)障礙13例,出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐7例,視盤水腫2例。

1.3 影響學(xué)檢查 全部病例術(shù)前均行MRI及CT檢查。CT顯示橋小腦角為圓形或類圓形占位,呈高密度、等密度或混合密度。增強(qiáng)掃描均有不同程度強(qiáng)化,多伴內(nèi)聽道擴(kuò)大表現(xiàn)。MRI檢查示T1加權(quán)像腫瘤呈低信號或低、等混合信號,T2加權(quán)像呈高信號或高、等混合信號。增強(qiáng)后腫瘤實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化,其中9例囊變區(qū)無強(qiáng)化表現(xiàn),合并不同程度腦積水22例(53.7%),腫瘤形態(tài)大小不一,直徑3～4 cm 9例,4～5 cm 25例,5～7 cm 7例。

1.4 手術(shù)方法 本組41例均采用病側(cè)枕下乙狀竇后入路。病人取側(cè)臥位,頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°,三釘頭架固定,患側(cè)乳突區(qū)位于最高點(diǎn)。骨窗向上顯露橫竇下緣、外側(cè)顯露乙狀竇后緣,向下到達(dá)枕骨打孔邊緣,形成骨瓣4～5 cm。星形剪開硬膜后置手術(shù)顯微鏡,小心開放小腦延髓池和枕大池,緩慢釋放腦脊液,待小腦自然下陷后,用蛇形腦固定牽開器牽開小腦,暴露腫瘤,在腫瘤包膜上,確認(rèn)無神經(jīng)纖維后,電灼并切開腫瘤包膜,先行囊內(nèi)分塊切除,腫瘤囊內(nèi)分塊切除后腫瘤體積逐漸縮小,再沿腫瘤表面與囊壁界面小心分離,先行腦干側(cè)分離,如腫瘤與腦干粘連嚴(yán)重,可在腦干側(cè)殘留部分腫瘤,再切除腫瘤上下極囊壁,然后磨開內(nèi)聽道后壁,切除內(nèi)聽道腫瘤,最后分離與面神經(jīng)粘連的腫瘤殘部。面神經(jīng)多位于腫瘤前下方與瘤壁粘連緊密,由于長期受腫瘤的壓迫,可被拉長、壓扁,有的變得薄,即使在顯微鏡下也難辨認(rèn)。在腫瘤下常有小腦前下或小腦后下動脈的分支包繞,確認(rèn)穿入瘤內(nèi)的小動脈分支可以電凝外,其他動脈一定要小心保護(hù),不要盲目處理瘤壁上較粗的繞行動脈,否則可能會引起腦干部分缺血。在2005-04以后,我們對27例病人術(shù)中運(yùn)用了面神經(jīng)電生理監(jiān)測。

2 結(jié)果

41例病人,顯微鏡下腫瘤全切除 37例(90.2%),次全切除4例(9.8%)。4例次全切除均為腫瘤與腦干粘連緊密,腦干瘤側(cè)分離困難。面神經(jīng)解剖保留36例(87.8%),有5例(13.2%)未能解剖保留面神經(jīng)。根據(jù)House-Brackmann分級標(biāo)準(zhǔn)[1],9例面神經(jīng)功能完全恢復(fù),術(shù)后面神經(jīng)功能部分恢復(fù)22例,功能保留率75.6%(31/41)。其中2005-04以前14例中,面神經(jīng)功能保留8例,占57.1%;2005-04以后術(shù)中采用面神經(jīng)生理監(jiān)測27例,面神經(jīng)功能保留23例,占85.2%,應(yīng)用面神經(jīng)電生理監(jiān)測后,面神經(jīng)功能保存率明顯提高。本組無死亡病例,所有病例均隨診3個月～6年。

3 討論

聽神經(jīng)瘤多起源于前庭神經(jīng),向腦橋、小腦角內(nèi)側(cè)生長。因此,最常見的癥狀為腫瘤壓迫前庭神經(jīng)造成緩慢進(jìn)展的患者感覺性聽力下降,病史可長達(dá)數(shù)年。大型聽神經(jīng)瘤與腦干及其周圍神經(jīng)血管關(guān)系密切,特別是面神經(jīng)往往因腫瘤壓迫而變長、壓扁,術(shù)中難于辨認(rèn)和處理。手術(shù)全切除腫瘤及保護(hù)好腦干及面神經(jīng)功能,通常較為困難。隨著纖維神經(jīng)外科技術(shù)的熟練和提高,結(jié)合術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測,近年來手術(shù)全切除率及面神經(jīng)功能保存率都有個大幅度提高。結(jié)合41例大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)資料,我們有如下體會。

3.1 手術(shù)入路 對于大型聽神經(jīng)瘤,為了增加顯露,有術(shù)者采用經(jīng)巖骨乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨部分迷路切除入路,甚至經(jīng)巖骨乙狀竇前入路[2]。我們認(rèn)為采用枕下乙狀竇后入路能夠較清楚探查腫瘤的主體及蒂部,能夠清楚觀察到腫瘤和血管及腦神經(jīng)的解剖關(guān)系,即使是腫瘤經(jīng)過小腦幕切跡向幕上擴(kuò)展者也可以隨著腫瘤的切除而清晰顯露小腦幕游離緣及其附近的滑車神經(jīng)、小腦上動脈、大腦后動脈等結(jié)構(gòu),從而切除突至幕上的腫瘤。因而該入路容易為大多數(shù)臨床神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉、掌握,且可以通過緩慢釋放枕大池及小腦延髓池腦脊液使腦組織充分回縮,增加手術(shù)視野,避免過度牽拉小腦而引起小腦半球水腫、梗死等,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組41例采用枕下乙狀竇后入路,均能達(dá)到較充分的暴露腫瘤,給切除腫瘤及術(shù)中的血管神經(jīng)保護(hù)創(chuàng)造了有力條件。

3.2 手術(shù)技巧 (1)充分釋放枕大池及小腦延髓池的腦脊液,使小腦充分塌陷,是充分暴露腫瘤及周圍血管神經(jīng),順利進(jìn)行手術(shù)的前提條件。(2)在切開腫瘤包膜時,鏡下一定要確認(rèn)無神經(jīng)纖維,有面神經(jīng)刺激電生理監(jiān)測設(shè)備后,在切開腫瘤包膜前,即使鏡下確認(rèn)切開部位無神經(jīng),也要進(jìn)行面神經(jīng)刺激,進(jìn)一步確定后再切開。(3)對切除腫瘤過程中所遇到的血管,均應(yīng)盡可能地分離保留,因在病理狀態(tài)下并非每根血管手術(shù)者都能確定是哪根血管,只有保留血管才不會引起術(shù)后腦干供血障礙[3]。不要輕易燒灼腫瘤包膜上的任何血管,只能在確認(rèn)是供瘤血管后,才能在靠腫瘤端小心電灼并切斷。特別要注意對小腦前下動脈、后下動脈及內(nèi)聽動脈的確認(rèn)及保護(hù)。(4)大型聽神經(jīng)瘤往往對腦干造成嚴(yán)重的壓迫和移位。但由于腫瘤與腦干間存在蛛網(wǎng)膜界面,顯微鏡下小心分離,有時可在密切監(jiān)測心率、血壓的同時,輕柔、適度牽拉,大部分可以將瘤壁從腦干上分離。少部分病例腫瘤與腦干粘連嚴(yán)重,可于腦干側(cè)殘留部分瘤壁,不可強(qiáng)求完全切除。

3.3 面神經(jīng)的保護(hù) 面神經(jīng)損傷是大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)的難點(diǎn),最理想的手術(shù)效果是既能將腫瘤全部切除又不危及病人生命安全,同時還能完整保留面神經(jīng)功能。但腫瘤的全部切除不能以犧牲病人的神經(jīng)功能為代價,要最大限度地保留神經(jīng)功能以提高病人術(shù)后生存質(zhì)量。大型聽神經(jīng)瘤,面神經(jīng)往往被明顯拉長、變細(xì),或被腫瘤壓迫變薄緊貼瘤壁組織,與瘤壁組織難以區(qū)分。我們認(rèn)為只有在囊內(nèi)充分切除后,嚴(yán)格在兩層蛛網(wǎng)膜之間分離腫瘤包膜,對面神經(jīng)保護(hù)至關(guān)重要。有條件的醫(yī)院,一定要在面神經(jīng)電生理刺激監(jiān)測下行包膜分塊切除,才能有效地達(dá)到面神經(jīng)解剖及功能保留。本組41例,27例術(shù)中實(shí)施面神經(jīng)電生理監(jiān)測,較14例沒有實(shí)施面神經(jīng)電生理監(jiān)測的病人面神經(jīng)解剖及功能保留率有明顯提高。

綜上所述,我們認(rèn)為采用枕下乙狀竇后入路,應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù),輔以術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測,可以提高大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)全切率及面神經(jīng)解剖和功能保留率。

[1]House JW,Brackmann DE.Facial nerve grading sy stem[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93:146-167.

[2]Go rmley WB,Sekhar LN,Wright DC,et al.Acoustic neuromas results of current surgical mangement[J].Neurosurgery,1997,41:50-60.

[3]楊正明,張堯,陳堅,等.聽神經(jīng)瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治體會[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:605-608.