關節(jié)鏡下早期修復重建治療急性膝關節(jié)三聯(lián)損傷

李森田 臧建成 張達夫

(河北醫(yī)科大學滄州中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學院運動醫(yī)學科,滄州 061000)

膝關節(jié)三聯(lián)損傷是一種較嚴重的運動性損傷,臨床上表現(xiàn)為典型的 O'Donoghue三聯(lián)征：前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)、內(nèi)側副韌帶(medial collateral ligament,MCL)和內(nèi)側半月板(medialmiscos,MM)的三聯(lián)損傷,并認為 MCL和MM經(jīng)常會因為外翻外旋的暴力而一同被撕裂[1]。由于損傷暴力較大,常合并其他主要結構損傷,診斷、處理不當會延誤治療,繼發(fā)膝關節(jié)不穩(wěn)定,嚴重影響膝關節(jié)功能并導致膝關節(jié)一系列后遺病變。以往治療膝關節(jié)三聯(lián)損傷,由于早期修復重建手術復雜,易造成骨筋膜室綜合征,術后康復困難等問題,往往首先選擇石膏固定,經(jīng)過康復鍛煉后再根據(jù)膝關節(jié)穩(wěn)定程度選擇合適的修復重建手術,這既增加了手術治療的難度,影響了臨床療效,也延長康復時間。因此,急性膝關節(jié)三聯(lián)損傷的早期微創(chuàng)手術治療成為臨床的重要課題。2005年 7月～2007年 5月,我科應用關節(jié)鏡早期修復重建治療急性膝關節(jié)三聯(lián)損傷 12例,取得初期良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 12例,男 9例,女 3例。年齡 17～45歲,平均22.5歲。左側 8例,右側 4例。9例為運動損傷,3例為高處墜落扭傷。受傷至手術時間 3～7 d,平均5 d。12例均關節(jié)腫脹,活動受限,浮髕試驗陽性;11例膝關節(jié)疼痛明顯,1例較輕;12例內(nèi)側應力試驗陽性,前抽屜試驗陽性,麥氏征欠合作。術前均行 MRI檢查并確診,內(nèi)側副韌帶完全斷裂 12例(下止點 8例,上止點 3例,體部 1例),內(nèi)側關節(jié)囊及伸膝筋膜橫行撕裂 12例。半月板實質部損傷 5例,邊緣撕裂 7例,其中 2例縱裂。

病例選擇標準：新鮮(受傷≤7 d)膝關節(jié)三聯(lián)損傷患者。

1.2 方法

1.2.1 膝關節(jié)鏡探查 采用連續(xù)硬膜外麻醉,大腿近端綁縛氣囊止血帶,充氣控制下手術。為防止骨筋膜室綜合征,小腿上端綁縛驅血帶。膝關節(jié)前內(nèi)前外置關節(jié)鏡,放出關節(jié)內(nèi)積血,探查明確 ACL完全斷裂后取膝關節(jié)前內(nèi)側斜切口 4.0cm,切取半腱、股薄肌腱,編織、縫合、預牽張備用。

1.2.2 膝關節(jié)鏡下操作 探查關節(jié)內(nèi)主要結構,行縱裂半月板縫合 2例,部分切除 7例,全部切除 3例。清理前交叉韌帶的殘端,進行髁間窩清理。應用前叉韌帶重建定位器(美國 Sm ith＆Nephew公司)鏡下定位,分別鉆脛骨與股骨側骨道,引入四股半腱、股薄肌腱,上止點帶襻鋼板(Endo-Button,Smith＆Nephew公司)固定,調(diào)整張力,屈伸膝關節(jié)檢查有無撞擊現(xiàn)象,然后屈膝 30°位后向應力下拉緊韌帶,下止點用 2枚門形釘,1枚可吸收界面螺釘固定。術中檢查重建 ACL后膝關節(jié)的穩(wěn)定性。關節(jié)腔內(nèi)放置引流管,半月板縫合者 24 h后開放。

1.2.3 關節(jié)外損傷的處理 屈膝 30°膝關節(jié)內(nèi)翻位下操作,向近端延長取腱切口至內(nèi)收肌結節(jié),解剖膝關節(jié)內(nèi)側,探查內(nèi)側關節(jié)囊與伸膝筋膜的損傷程度、范圍及內(nèi)側副韌帶斷裂部位。重疊縫合伸膝筋膜,內(nèi)側副韌帶上止點或體部斷裂者原位縫合修補。下止點斷裂者進行錨釘縫合下止點重建。切口深筋膜下放引流條,縫合切口,膝關節(jié)伸直位支具固定。

1.2.4 術后康復 術后支具保護,鼓勵患者進行下肢肌肉收縮練習,48 h內(nèi)拔除引流管、引流條,即可支具保護下扶拐下地不負重行走。術后 4周開始每天床邊垂腿練習 1次,要求達到屈膝 90°;術后 5周增加練習角度,可以完全負重,然后逐漸棄拐;術后6周至 120°,12周屈伸應至正常。支具保護約 6周,至股四頭肌力量恢復。半年內(nèi)免體育活動,半年至 1年逐漸恢復跑步運動,1年后恢復對抗性運動。

2 結果

12例手術順利完成,手術時間 1.5～2.5 h,平均1.8 h;每75 min松止血帶,最長95 min。術后引流量 100～250ml,平均200ml。1例患肢麻木酸脹5 d后恢復;1例取腱切口以遠局部感覺障礙,考慮與隱神經(jīng)損傷有關;無切口滲液及感染者。住院7～13 d,平均9 d。 12例隨訪 12～25個月,平均16.5月,膝伸屈范圍均正常,膝外翻應力試驗于 0°位時10例正常,2例弱 (+),屈曲 30°位時均正常。Lysholm評分術前(39.4±15.0)分,術后末次隨訪時(82.5±13.8)分,其中優(yōu)(95～100分)6例,良(84～94分)4例,中 (65～83分)2例,術前后Lysholm評分有顯著差異(t=3.973,P=0.000)。

3 討論

近年來,膝關節(jié)三聯(lián)損傷的診斷水平不斷提高,但有關治療意見尚不一致。孫磊等[2]認為早期修復或重建 ACL療效尚不夠確切,主張保守治療;亦有主張手術者[3,4],他們認為由于外傷后關節(jié)腫脹,手術難度大,術后康復慢,甚至會發(fā)生膝關節(jié)粘連而影響關節(jié)活動功能,因此,大多數(shù)人不主張在急性期進行 ACL、膝內(nèi)側結構的修復重建。我們的臨床實踐表明,保守治療的病例常可觀察到膝關節(jié)屈曲30°位外翻不穩(wěn),尤其在內(nèi)側副韌帶下止點完全損傷時,撕脫韌帶翻轉至鵝掌腱表面,造成膝關節(jié)嚴重的外翻不穩(wěn)定;新鮮損傷的內(nèi)側副韌帶深淺兩層、半月板、關節(jié)囊等還可以辨認,陳舊損傷時內(nèi)側結構解剖已不十分清楚。我們建議應積極選擇早期的修復重建手術治療,一期修復重建斷裂 ACL,修復內(nèi)側副韌帶、內(nèi)側關節(jié)囊、伸膝筋膜,同時根據(jù)半月板損傷情況縫合或切除半月板。早期手術的優(yōu)點是損傷部位清楚,組織修復條件好,有利于早期修復,并可處理合并損傷,使早期恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性。我們的臨床觀察結果表明急性膝關節(jié)三聯(lián)損傷早期修復重建可以取得良好臨床效果。

急性膝關節(jié)三聯(lián)損傷早期治療以往均采用切開手術重建 ACL,關節(jié)鏡下重建 ACL的報道很少[5]。與陳舊性 ACL損傷關節(jié)鏡下重建相比,急性 ACL損傷,尤其是合并其他結構損傷時,早期關節(jié)鏡下重建手術技術難度相對較大,要求較高,必須具備急性膝關節(jié)損傷早期關節(jié)鏡檢查及治療的經(jīng)驗,良好的關節(jié)鏡下手術操作技術,同時必須具有嫻熟的關節(jié)鏡下重建 ACL的臨床技術,而且建議單束重建,否則,在膝關節(jié)嚴重損傷條件下,在有限的止血帶時間內(nèi)完成鏡下檢查,ACL重建與處理關節(jié)內(nèi)合并損傷是較為困難的。

關節(jié)鏡下操作應首先處理軟骨和半月板實質部損傷,半月板邊緣損傷留待內(nèi)側關節(jié)囊修復時一并處理,然后清理 ACL殘端及髁間窩,再進行 ACL重建,這樣可以縮短鏡下操作時間。關節(jié)鏡下操作完成后,根據(jù)情況可以放松止血帶完成關節(jié)外操作。

小腿上端綁縛驅血帶可以有效防止關節(jié)內(nèi)液體滲漏,預防骨筋膜室綜合征的發(fā)生,且不妨礙關節(jié)鏡檢、取腱、ACL的重建、內(nèi)側關節(jié)囊修復等操作,對于損傷復雜、鏡下技術不熟練的操作者尤為適用。

內(nèi)側副韌帶、關節(jié)囊等是控制膝關節(jié)外翻及脛骨外旋的重要組織,遭到強大暴力作用后破裂,即失去了膝關節(jié)的內(nèi)側穩(wěn)定。所以首先要縫合橫裂的內(nèi)側關節(jié)囊,這一點對保證術后膝關節(jié)前內(nèi)側穩(wěn)定很重要,然后根據(jù)內(nèi)側副韌帶損傷部位進行修復,體部或上止點斷裂縫合修復效果良好,下止點斷裂須進行止點重建。本組下止點重建均采用縫合錨釘縫合重建,最后縫合斷裂的伸膝筋膜。

術后康復是膝關節(jié)三聯(lián)損傷治療中的一個非常棘手的問題。早期內(nèi)側復合體解剖重建以及半月板邊緣撕裂的一期縫合修復為早期功能鍛煉,防止關節(jié)粘連提供了保證。術后 4周內(nèi)床邊垂腿 90°功能鍛煉,免負重行走可以滿足內(nèi)側復合體、半月板邊緣撕裂的愈合修復的要求。

1 De Maria M,Barbiera F,Lo Casto A,et al.Biomechanical correlations of lesions associated with traumatic diseasesof the anterior cruciate ligament.Analysis with magnetic resonance.Radiol Med,1996,91(6)：693-699.

2 孫 磊,寧志杰,田 敏,等.急性膝關節(jié)后內(nèi)側角損傷.中國矯形外科雜志,2005,13(20)：1528-1531.

3 敖英芳.急性完全性前交叉韌帶損傷的膝關節(jié)鏡下早期重建治療.中華外科雜志,2000,38(7)：523-525.

4 夏 春,王少杰,付日斌,等.膝關節(jié)多韌帶損傷的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(8)：673-677.

5 Fanelli GG,Harris JD.Surgical treatment of acute medial collateral ligament and posteromedial corner injures of the knee.Sports Med Arthrosc,2006,14：78-83.