全身麻醉用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施方法

王穎

椎管內(nèi)阻滯麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，因其麻醉效果確切，對(duì)胎兒影響小，一直是國(guó)內(nèi)較為推崇的麻醉方法。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用全身麻醉后易發(fā)生胎兒呼吸抑制，因此限制了全身麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，使得一些不適宜采用椎管內(nèi)阻滯麻醉的剖宮產(chǎn)術(shù)，只能在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，由于局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛的不完善性，從而增加了產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)操作的難度。有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或椎管內(nèi)麻醉失敗的產(chǎn)婦，應(yīng)用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，安全、無痛，順利完成手術(shù)的麻醉管理，體會(huì)總結(jié)如下。

1 方法

全身麻醉實(shí)施方法［1］:建立通暢的靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、心電圖等。手術(shù)者術(shù)野消毒、鋪敷完成后，靜脈依次緩慢推注異丙酚2 mg/kg、維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg、芬太尼0.2～0.5 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，面罩緊閉手控呼吸，呼吸頻率28～32次/min，潮氣量250～300 ml/次，同時(shí)環(huán)狀軟骨處加壓，氣管插管時(shí)囑術(shù)者開始手術(shù)，接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，頻率12次/min，吸入濃度為0.8% ～1%的異氟醚，靜脈泵入異丙酚2～3 mg/(kg·h)復(fù)合維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)期至分娩期(I-D間期)控制在10 min以內(nèi)，胎兒娩出后，給予芬太尼2～3 μg/kg靜脈滴注。術(shù)中間隔30～40 min加用維庫溴銨1～2 mg，術(shù)畢前30 min停止吸入異氟醚，異丙酚泵至術(shù)畢前5 min停藥。

2 討論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施全身麻醉的管理，既要避免不良應(yīng)激反應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒的不利影響［2］，又要考慮到麻醉誘導(dǎo)藥物本身對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響，特別是對(duì)胎兒呼吸及循環(huán)功能的影響。所以，此類患者全身麻醉的關(guān)鍵在于對(duì)藥物的合理選擇上，既要保證產(chǎn)婦的安全，滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松馳等，又要保證胎兒安全，盡可能選擇對(duì)胎兒影響小的藥物，同時(shí)避免在藥物通過胎盤屏障的高峰期取出胎兒。與手術(shù)者密切配合，盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間，減輕全身麻醉藥對(duì)胎兒的影響至關(guān)重要?？稍谑中g(shù)醫(yī)生鋪巾時(shí)開始誘導(dǎo)，對(duì)預(yù)計(jì)插管不困難者，在行插管時(shí)囑術(shù)者開始手術(shù)。Checks等研究了全身麻醉藥對(duì)窘迫胎兒的影響，認(rèn)為1%異氟醚不會(huì)抑制胎兒對(duì)缺氧的生理反應(yīng)，胎兒腦血流﹑氧供及腦低代謝水平均可維持，異氟醚可增加腦血流，降低大腦代謝水平，使大腦氧供與需氧量基本保持平衡。臨床研究也證實(shí)吸入濃度為1%異氟醚對(duì)窘迫胎兒無不良反應(yīng)，用于剖宮產(chǎn)較為安全。異丙酚為水溶性乳劑，可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5 mg/kg)可抑制新生兒呼吸。此藥靜脈注射誘導(dǎo)起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速平穩(wěn)，無肌肉自主運(yùn)動(dòng)，無咳嗽呃逆等不良反應(yīng)，小劑量使用(用量≤2.0 mg/kg)對(duì)母體、胎兒、新生兒沒有明顯影響。芬太尼為麻醉性較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥，小劑量單次靜脈注射作用時(shí)間為30 min，對(duì)循環(huán)影響輕微，起效快，時(shí)效短，易控制，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)迅速，但大量重復(fù)使用易產(chǎn)生蓄積作用，易產(chǎn)生延遲性呼吸抑制，且芬太尼易透過胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的抑制作用。因此，在用藥過程中必須慎重考慮給藥方式、劑量、用藥時(shí)間。維庫溴銨為非去極化肌松藥，用于全身麻醉時(shí)的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松馳，且無肌顫，維持時(shí)間30～90 min，無阻斷迷走神經(jīng)作用，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用臨床劑量的維庫溴銨對(duì)胎兒并未顯示副作用。目前也有文獻(xiàn)報(bào)道氯胺酮和硫噴妥鈉用于全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)，氯胺酮可通過胎盤對(duì)胎兒產(chǎn)生影響，影響的程度與使用的劑量有關(guān)，此藥有催產(chǎn)、消除鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力的作用，對(duì)新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安(有的占2%)。硫噴妥鈉可迅速通透胎盤，大劑量使用可抑制新生兒呼吸，故劑量不超過7 mg/kg，但該藥維持時(shí)間較短，當(dāng)I-D＞5 min時(shí)往往需追加用藥。

飽胃患者行急診手術(shù)比較常見，處理起來比較棘手，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，處理不妥可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果［3］。在實(shí)施麻醉前，備好吸引器，在正確評(píng)估孕婦的氣管插管條件后，選用異丙酚、維庫溴銨、小劑量芬太尼靜脈注射麻醉誘導(dǎo)氣管插管，且在面罩給氧時(shí)，予高呼吸頻率、低潮氣量手控呼吸，同時(shí)按壓環(huán)狀軟骨壓迫食道口以預(yù)防返流及誤吸。藥物起效后迅速插管，插管成功后即氣囊充氣快速控制氣道，盡量縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者意識(shí)消失至氣管插管的時(shí)間［4］。

在手術(shù)醫(yī)生完成消毒鋪敷后開始誘導(dǎo)麻醉，氣管插管和手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，控制I～D間期在10 min以內(nèi)，胎兒娩出后Apgar評(píng)分滿意，產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛肌松好，子宮收縮滿意，順利、安全完成手術(shù)。但全身麻醉用于剖宮產(chǎn)相對(duì)禁忌證較多，如肥胖、妊高癥、飽胃急癥、氣道管理困難。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)在孕婦安全、胎兒利益及手術(shù)要求三者中權(quán)衡利弊，選擇有利的麻醉方法。

［1］明安紹.硬膜外和全麻的比較.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1985(6):112.

［2］王明安，周昌茍.產(chǎn)科麻醉手冊(cè).中國(guó)人口出版社，1992:210.

［3］李仲廉，鄧乃封.婦產(chǎn)科麻醉學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001(1):119.

［4］金孝巨，郭文俊.全麻剖宮產(chǎn)對(duì)母體及新生兒影響的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志，2000(8):416.