笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜在口腔門診的應(yīng)用

鄒士琦

很多人因?yàn)楹ε绿弁炊颖苎揽浦委?，也就是存在牙科焦慮癥。很多患者因?yàn)闆]有及時(shí)就醫(yī)而貽誤了治療的時(shí)機(jī)。而來就診的患者也常常因?yàn)檫^度焦慮而不能很好的配合治療。焦慮和疼痛是密切相關(guān)的，所以有必要在治療開始前就采取有效的措施來控制患者的疼痛和焦慮。包括語言引導(dǎo)，播放音樂，或者口服鎮(zhèn)靜藥等方式都可以用來緩解疼痛和焦慮。而現(xiàn)在常用的最安全、最有效的方式之一便是笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜［1］。

1844年美國牙醫(yī)Horace Wells首先將笑氣應(yīng)用于拔牙術(shù)中鎮(zhèn)痛并取得初步成功。160多年以來，笑氣在外科手術(shù)中用于鎮(zhèn)痛和控制焦慮，一直是非常安全的。目前笑氣在臨床上廣泛應(yīng)用于口腔科、產(chǎn)科、急診科、兒科、皮膚科及內(nèi)鏡輔助檢查等領(lǐng)域。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國有接近56%的全科牙醫(yī)，85%的口腔頜面外科醫(yī)生和88%的兒童牙醫(yī)在臨床工作中都會(huì)使用笑氣。2002年，美國麻醉學(xué)會(huì)(ASA)制定了“非麻醉專業(yè)人員鎮(zhèn)靜和麻醉操作指南”，它成為笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜應(yīng)用的重要指導(dǎo)［2］。

笑氣是氧化亞氮(N2O)的俗稱，是世界上第一個(gè)全麻藥物，因?yàn)槠浣跬昝赖陌踩远雒?。笑氣通過抑制人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)物質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜具有以下特點(diǎn):

1 鎮(zhèn)痛作用和抗焦慮作用

笑氣同時(shí)具有鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用，研究發(fā)現(xiàn)20%笑氣與80%氧氣的混合物具有與15 mg嗎啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。吸入50%以下濃度的笑氣可產(chǎn)生低度鎮(zhèn)靜及輕度鎮(zhèn)痛作用，而患者的呼吸和心血管功能不受影響，對(duì)口頭指示有反應(yīng)，且保護(hù)性的反射比如咳嗽和嘔吐反射還正常存在。吸入50%以上濃度的笑氣會(huì)產(chǎn)生中度鎮(zhèn)靜(清醒鎮(zhèn)靜)到深度鎮(zhèn)靜甚至全身麻醉效應(yīng)［3］。笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜常采用50%濃度以下的笑氣，可以控制患者的恐懼或焦慮情緒，而情緒放松也利于提高痛閾，使患者容易接受治療。

2 失憶性

笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜的失憶特性是它的另一個(gè)有利的性質(zhì)。Clark［1］認(rèn)為經(jīng)過笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜的作用，患者往往不能回憶起緊張和疼痛的感覺，感覺手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間非常短暫，甚至忘記手術(shù)的過程。Thompson等［4］則發(fā)現(xiàn)，笑氣對(duì)患者的認(rèn)知狀態(tài)、反應(yīng)力、運(yùn)動(dòng)能力的影響非常輕微。

3 起效及復(fù)蘇快速

笑氣的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜起效快速。30秒內(nèi)即可出現(xiàn)臨床效果，5 min內(nèi)即可達(dá)到峰值效果。在停止吸入后5～10 min，99%的笑氣就能夠從體內(nèi)消除，患者就可以完全復(fù)蘇［1］。復(fù)蘇以后認(rèn)知功能不受影響。

4 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的注意事項(xiàng)

4.1 笑氣濃度的選擇 一般認(rèn)為30%的笑氣足以產(chǎn)生充分的清醒鎮(zhèn)靜作用，有研究指出笑氣濃度高于30%可能使患者從鎮(zhèn)靜期進(jìn)入興奮期，因此認(rèn)為笑氣濃度不得高于30%［3］。國內(nèi)有研究者［5，6］采用40%或50%固定濃度的笑氣/氧氣獲得了理想效果，不良反應(yīng)也很少。

4.2 患者的選擇 參照ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，適合笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜的患者為ASAⅠ級(jí)(正常健康，除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病)和Ⅱ級(jí)(有輕度或中度系統(tǒng)性疾病)者。適應(yīng)證包括:牙科焦慮的患者;口腔及咽部敏感、易惡心的患者;難于保持較長(zhǎng)時(shí)間張口狀態(tài)的患者;討厭與牙科治療相關(guān)的聲音、氣味者等。禁忌證包括:孕婦;不能耐受鼻罩者;中到重度慢性阻塞性肺疾病者，如肺氣腫、慢性支氣管炎;由于提高氣體壓力對(duì)體內(nèi)有限空間產(chǎn)生不利影響者，如上頜竇炎癥、腸梗阻;一些心理及情感不穩(wěn)定的患者等。

5 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的操作要點(diǎn)

患者吸入100%的氧氣5 min，開始加入10%的笑氣1 min，然后每間隔1 min增加笑氣濃度10%，密切觀察并詢問患者感覺，約5 min可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，70%患者的笑氣理想濃度為30%～40%。采用逐步調(diào)整(增加或者減少)笑氣濃度的方法將患者控制在理想滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度，避免過度鎮(zhèn)靜。停用笑氣后要給予100%的氧氣至少5 min。一般笑氣用量越大，恢復(fù)需要的時(shí)間越長(zhǎng)。

另外需要特別注意的是笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜并不能作為局部麻醉的替代方法。明顯會(huì)產(chǎn)生疼痛的操作時(shí)，如拔牙術(shù)，單純依靠笑氣/氧氣吸入不足以產(chǎn)生可靠的鎮(zhèn)痛作用，必需加用局部麻醉藥物。因此，局部麻醉與笑氣/氧氣聯(lián)合應(yīng)用的方法是控制疼痛和焦慮的最佳選擇［7］。

［1］Clark MS，Brunick AL.Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation.Ed 3.USA:Mosby，2008.

［2］ASA Task Force:Practice guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologist.Anesthesiology，2002，96(4):1004-1017.

［3］Cote CJ，Wilson S.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures:an update.Pediatrics，2006，118(6):2587-2602.

［4］Thompson JM，Neave N，Moss MC，et al.Cognitive properties of sedation agents:comparison of the effects of nitrous oxide and midazolam on memory and mood.Br Dent J，1999，187(10):557-562.

［5］陸斌，薛振恂，張國良，等.氧化亞氮鎮(zhèn)靜復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉在小兒埋伏牙拔除術(shù)中的應(yīng)用.中國口腔頜面外科雜志，2004，2(1):12-15.

［6］趙瑋，余東升，肖小芬.氧化亞氮/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)用于兒童埋伏牙拔除.中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(8):67-69.

［7］Berge TI:Acceptance and side effects of nitrous oxide oxygen sedation for oral surgical procedures.Acta Odontol Scand，1999，57(4):201-206.