消化性潰瘍病用藥的藥理分析及治療

張銳

消化性潰瘍(PU)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的慢性病之一，其發(fā)病與胃酸、胃蛋白酶的消化作用關(guān)系密切?？梢?jiàn)于酸性胃液接觸的任何部位，如食管、胃及十二指腸，也可見(jiàn)于胃－空腸吻合口附近或Meckel憩室內(nèi)，其中以胃及十二指腸部位最常見(jiàn)。藥物治療是內(nèi)科治療中的主要環(huán)節(jié)，治療消化性潰瘍的目的是要緩解癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。消化性潰瘍治療的關(guān)鍵是抑制胃酸、殺滅幽門螺桿菌及保護(hù)胃黏膜治療。治療潰瘍病藥物甚多，主要機(jī)制是加強(qiáng)防御因素或是削弱侵襲因素，近年來(lái)治療消化潰瘍主要重在減少胃酸。

1 藥理分析

1.1 抗酸藥 抗酸藥也稱中和胃酸藥，均為弱堿性物質(zhì)?？诜笤谖竷?nèi)直接中和胃酸，升高胃內(nèi)容物的pH。由于酸度下降，胃蛋白酶活性也下降，從而解除胃酸對(duì)胃及十二指腸黏膜的侵蝕及對(duì)潰瘍面的刺激。常用的藥物有氫氧化鎂、三硅酸鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣、碳酸氫鈉?？顾崴帪槿鯄A性物質(zhì)，能結(jié)合或中和胃酸，減少氫離子的逆向彌散并降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合［1］。吸附、結(jié)合和收斂作用，有些抗酸藥(如鋁碳酸鎂)可以結(jié)合膽汁酸和吸附溶血性卵磷脂等，從而防止這些物質(zhì)對(duì)胃黏膜的損害。潰瘍面保護(hù)作用，有些抗酸藥如氫氧化鋁、三硅酸鎂等還能形成膠狀保護(hù)膜，覆蓋于潰瘍面和胃黏膜，起保護(hù)潰瘍面和胃黏膜作用。氫氧化鋁作用后產(chǎn)生的氯化鋁則有收斂和局部止血作用，有利于潰瘍的愈合。過(guò)去治療消化性潰瘍的主要藥物，但由于用藥次數(shù)較多，且有一定不良反應(yīng)，近年來(lái)已有被抗胃酸分泌藥替代的傾向。某些復(fù)方制劑，在基層單位仍比較常用。

1.2 抑制胃酸分泌藥 抑制胃酸分泌藥是目前治療消化性潰瘍的首選藥物，通常包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑的出現(xiàn)，使?jié)儾〉闹委熑〉昧撕艽蟮倪M(jìn)展。這類藥物可以特異地阻斷組胺H2受體，從而對(duì)胃酸分泌有極強(qiáng)的抑制作用。西咪替丁是H2受體阻斷藥。壁細(xì)胞H2受體激活后，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，從而激活H+，K+-ATP酶，促進(jìn)胃酸分泌。西咪替丁通過(guò)阻斷壁細(xì)胞上的H2受體，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌和夜間胃酸分泌，也抑制促胃泌素及M受體激動(dòng)藥引起的胃酸分泌。雷尼替丁是第二個(gè)廣泛應(yīng)用的H2受體拮抗劑，它以呋喃環(huán)代替了咪唑環(huán)，其抑酸強(qiáng)度是西咪替丁的5～10倍，不良反應(yīng)亦少，已不具有抗雄性激素的作用，通過(guò)血－腦脊液屏障的量很小，從而不導(dǎo)致精神錯(cuò)亂。第三代H2受體阻斷藥，法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁。其中以噻唑環(huán)代替咪唑環(huán)的法莫替丁應(yīng)用最多，其抑酸強(qiáng)度分別是西咪替丁和雷尼替丁的100倍和7倍，作用時(shí)間也較長(zhǎng)，對(duì)PU治愈率為79%以上。且對(duì)內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均無(wú)作用，也不干擾其他藥物代謝，因此無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用比較安全。

1.3 質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑的問(wèn)市開(kāi)辟了藥物對(duì)抗消化性潰瘍的作用途徑，其選擇性地抑制體內(nèi)H+，K+-ATP酶活性和酸的分泌，同時(shí)對(duì)胃幽門螺桿菌的感染也具有良好的殺滅作用，包括第一代產(chǎn)品奧美拉唑，第二代質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑，第三代質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑，及新型質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑、依索拉唑及萊米諾拉唑、吡帕拉唑。此外，還有一系列化合物正在進(jìn)行臨床或臨床前研究中，如艾沙拉唑、二硫拉唑、BY-574等。

1.4 M受體阻斷劑 M膽堿受體阻斷藥，如阿托品及其合成代用品可以減少胃酸分泌，解除胃腸痙攣。但是在一般劑量時(shí)對(duì)胃酸抑制作用弱，大劑量時(shí)雖可抑制胃液分泌，但選擇性抑制胃酸分泌的作用差，不良反應(yīng)多，很少單獨(dú)用于治療消化性潰瘍。目前主要用選擇性M1受體阻斷藥哌侖西平，它的治療效果和西咪替丁相似，而不良反應(yīng)輕微。哌侖西平選擇性阻斷M1膽堿受體，可能是通過(guò)阻斷胃腸壁內(nèi)介導(dǎo)胃酸分泌的副交感神經(jīng)節(jié)上的M1受體，從而阻斷了迷走神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)而抑制胃酸分泌，在低劑量時(shí)即有效。對(duì)胃蛋白酶分泌也有抑制作用。但對(duì)唾液分泌、胃腸道動(dòng)力、心血管、眼和泌尿系統(tǒng)等無(wú)明顯作用。

1.5 胃黏膜保護(hù)藥 胃黏膜能夠抵抗侵襲因子的損害作用，是因?yàn)轲つび幸幌盗蟹烙托迯?fù)機(jī)制，包括黏液-碳酸氫鹽屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等，胃黏膜發(fā)生損傷，就是由于侵襲因子的損害作用大于黏膜的保護(hù)作用。給予防御因子增強(qiáng)劑的目的是增加黏膜血流、促進(jìn)黏液分泌、增強(qiáng)黏膜屏障等。

2 消化性潰瘍的治療

消化性潰瘍是一種常見(jiàn)病，首先要區(qū)分Hp感染陽(yáng)性抑陰性。如果陽(yáng)性，則應(yīng)首先抗Hp治療，必要時(shí)在抗Hp治療結(jié)束后再給與2～4周抗酸分泌治療［2］。對(duì)Hp陰性的潰瘍包括NSAID相關(guān)性潰瘍，可按過(guò)去的常規(guī)治療，先明確是否為Hp相關(guān)或NSAID相關(guān)潰瘍，對(duì)后者應(yīng)停藥或減量，給予抗酸劑及黏膜保護(hù)劑常用米索前列醇，HP必須根除。任何一種H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，十二指腸潰瘍(DU)療程為4～6周，胃潰瘍(GU)為6～8周。也可用黏膜保護(hù)劑替代抗酸分泌劑治療GU。至于是否進(jìn)行維持治療，應(yīng)根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、患者年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥史等危險(xiǎn)因素的有無(wú)，綜合考慮后作出決定?？?jié)兯幨且活惸軠p輕潰瘍病癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止和減少潰瘍病復(fù)發(fā)和減少潰瘍病并發(fā)癥的藥物。當(dāng)今的治療主要著眼于減少胃酸和增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)作用。

［1］張大祿.藥理學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005:199-201.

［2］瀾江.消化性潰瘍藥物治療的最新進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志社出版，2000，20(1):13.