青光眼術(shù)后淺前房的原因及處理

李陸

青光眼是一種不可逆的常見(jiàn)致盲性眼病，常規(guī)青光眼小梁切除術(shù)目前仍然是治療青光眼的主要方法。據(jù)報(bào)道青光眼濾過(guò)性手術(shù)的成功率僅為70%～90%，而術(shù)后淺前房的發(fā)生是它最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一，如處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致角膜失代償、虹膜粘連、白內(nèi)障加重、惡性青光眼甚至失明等嚴(yán)重后果。現(xiàn)將其原因及治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年6月至2006年8月共行青光眼小梁切除術(shù)96例128眼。其中男56例，女40例。年齡35～79歲，平均57歲。其中急性閉角型青光眼67眼，慢性閉角型青光眼39眼，開(kāi)角型青光眼22眼。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 首先采用散瞳劑，散瞳防止虹膜前后粘連，每日應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺(美多麗-P)快速散瞳或1%阿托品眼水滴眼。同時(shí)采用在濾過(guò)泡相對(duì)處墊一小棉卷，用膠布固定好然后用繃帶輕輕加壓包扎。注意不要壓迫角膜，以免角膜變性渾濁。每日20%甘露醇250 ml加入地塞米松5～10 mg，連續(xù)5 d靜脈滴入。如果眼壓很低，每日球后注射地塞米松5 mg，連續(xù)3 d。一般治療3～5 d前房即可形成。

1.2.2 手術(shù)治療 如果保守治療效果不佳，一般是在治療5～7 d后，前房注入黏彈劑，注入量以角膜與虹膜分離開(kāi)，周邊部形成為宜，以加速前房形成。對(duì)結(jié)膜瓣滲漏或破裂者，立即在顯微鏡下重新加固縫合。惡性青光眼者，可行睫狀體冷凝術(shù)。因脈絡(luò)膜脫離引起的淺前房者，采取脈絡(luò)膜上腔放液、前房注入黏彈劑等手術(shù)治療，術(shù)后前房形成良好。

2 結(jié)果

2.1 淺前房發(fā)生情況 本組96例128眼，淺前房發(fā)生39例47眼，發(fā)生率為36.7%。按Spaeth分級(jí):淺Ⅰ度:中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸。淺Ⅱ度:除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。淺Ⅲ度:前房消失，晶體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。淺Ⅰ度32眼(68%)，淺Ⅱ度11 眼(23.4%)，淺Ⅲ度4 眼(8.5%)。

2.2 淺前房發(fā)生原因及處理 47眼中結(jié)膜切口滲漏11眼(23.4%)，7眼經(jīng)加強(qiáng)散瞳，加壓包扎后前房形成良好，4例結(jié)膜切口重新對(duì)位縫合后前房形成;濾過(guò)過(guò)盛29眼(61.7%)，均經(jīng)持續(xù)散瞳、加壓包扎后前房恢復(fù)，脈脫5眼(10.6%)3眼經(jīng)雙眼加壓包扎，全身或局部使用激素、擴(kuò)瞳、高滲脫水、維生素C刺激房水分泌，前房形成良好，2眼行脈絡(luò)膜上腔放液 +前房形成術(shù)。

3 討論

持續(xù)性淺前房是青光眼濾過(guò)手術(shù)后的早期并發(fā)癥，發(fā)生率約為4.8%～70%。一般認(rèn)為術(shù)后1～2 d內(nèi)前房略淺是正常狀態(tài)，隨著結(jié)膜瓣、鞏膜瓣的愈合和房水分泌恢復(fù)正常，前房逐漸形成，術(shù)后4～5 d內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常深度。如果超過(guò)7天前房仍極淺或未形成，則應(yīng)考慮為術(shù)后持續(xù)性淺前房，如不及時(shí)處理可致很多并發(fā)癥，如角膜水腫、變性、虹膜前后粘連、房角閉塞、并發(fā)白內(nèi)障、濾過(guò)泡消失等。

3.1 青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房的原因分析 濾過(guò)作用強(qiáng)，引流過(guò)分通暢常與濾過(guò)切口較大有關(guān)，我們?yōu)V過(guò)切口常規(guī)長(zhǎng)為4 mm，寬1.5 mm，但不同的術(shù)者略有差異，切口過(guò)大，房水引流充分，濾過(guò)作用太強(qiáng)，術(shù)后淺前房的機(jī)會(huì)就多，臨床表現(xiàn)濾泡大而彌漫隆起，眼壓較低，用棉簽或指壓濾過(guò)泡，前房有加深的趨勢(shì)。結(jié)膜瓣破裂、穿孔或線結(jié)過(guò)松的淺前房，再手術(shù)過(guò)程中，銳性手術(shù)器械碰傷結(jié)膜，高齡患者結(jié)膜脆弱較薄出現(xiàn)裂口，結(jié)膜過(guò)度牽拉出現(xiàn)損傷結(jié)膜瓣縫合過(guò)松或過(guò)緊，縫合時(shí)結(jié)膜內(nèi)卷等。檢查時(shí)，結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素，可見(jiàn)從破口處有淡綠色液體滲出，壓迫眼球下方看上方結(jié)膜瓣處更為清楚。脈絡(luò)膜脫離引起的淺前房則無(wú)濾泡形成，瞳孔不易散大，眼底周邊可見(jiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)棕灰色隆起，多數(shù)在切口附近，發(fā)生在術(shù)后1～2周內(nèi)，術(shù)后前房不形成或形成后又消失，大量液體積聚在脈絡(luò)膜上腔而引起。另外手術(shù)切口不適宜，術(shù)中切口過(guò)后或操作不當(dāng)，使前房與睫狀體上腔溝通所致。

3.2 低眼壓性淺前房的處理 術(shù)后持續(xù)性淺前房或前房不形成，原則上越早治療越好，因?yàn)楹缒づc角膜接觸的時(shí)間越短，前房周邊粘連的機(jī)會(huì)越少，房水能保持通暢。有報(bào)道淺前房持續(xù)23 d，恢復(fù)后仍建立有效濾過(guò)泡。隨訪3年眼壓維持在正常范圍。但大多數(shù)病例發(fā)生虹膜周邊粘連的程度與范圍，與淺前房持續(xù)的時(shí)間有關(guān)，因此，要及時(shí)的找出淺前房的原因，針對(duì)病因進(jìn)行及時(shí)的治療。大多數(shù)病例可用保守治療恢復(fù)前房，保守治療無(wú)效則應(yīng)手術(shù)治療。特別是黏彈劑在濾過(guò)手術(shù)中的應(yīng)用，有明顯的保護(hù)角膜內(nèi)皮的作用。為了避免術(shù)后淺前房，我們認(rèn)為預(yù)防也非常重要，首先術(shù)前積極控制好眼壓，術(shù)中正確掌握切口的部位和大小，術(shù)中讓房水緩慢流出防止眼壓突然下降，術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡，適當(dāng)縫合鞏膜瓣，對(duì)合縫好結(jié)膜瓣。術(shù)后嚴(yán)密觀察前房的情況，及時(shí)地散瞳，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物?；蛘咴谑中g(shù)完成時(shí)，注入黏彈劑，以助前房形成，應(yīng)用現(xiàn)代的手術(shù)方式，減少術(shù)后淺前房的發(fā)生。

［1］周崎，趙家良.青光眼術(shù)后淺前房的原因及處理.眼科，2000，9:3.

［2］孫興懷，嵇訓(xùn)傳.青光眼濾過(guò)術(shù)后淺前房原因探討.中華眼科雜志，1995，31:39-41.

［3］何守志.臨床眼科學(xué).天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002:1032-1033.