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    45例急性心力衰竭臨床診治分析

    2010-08-15 00:51:00王成全
    關(guān)鍵詞:利尿肺水腫心臟病

    王成全

    急性心力衰竭是各種原因所致心臟排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降,甚至喪失排血功能,是一種常見(jiàn)的臨床綜合征之一,具有癥狀嚴(yán)重、變化快的特點(diǎn),急性心力衰竭最常見(jiàn)的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫[1]。筆者臨床診治45例,現(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 急性心力衰竭患者共45例,男26例,女19例;年齡17~85歲。其中冠心病15例,高血壓心臟病14例,擴(kuò)張性心肌病6例,風(fēng)心病3例,嚴(yán)重心律失常7例。誘發(fā)因素為心肌梗死、高血壓危象、肺部感染、勞累、精神刺激、輸液過(guò)快等。

    2 臨床表現(xiàn)

    患者常突然感到極度呼吸困難,迫坐呼吸,恐懼表情,煩躁不安、頻頻咳嗽,咳大量白色或血性泡沫狀痰液,嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出,面色蒼白,口唇紫紺,大汗淋漓,四肢濕冷,兩肺滿布濕啰音,心臟聽(tīng)診可有舒張期奔馬律,脈搏增快,可呈交替脈。血壓下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

    3 治療

    ①鎮(zhèn)靜:皮下或肌肉注射嗎啡5~10 mg或度冷丁50~100 mg,對(duì)老年人神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用;②吸氧:加壓高流量給氧6~8 L/min,可流經(jīng)25%~70%乙醇后用鼻管吸入,加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出,酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂,從而改善通氣;③減少靜脈回流:患者取坐位或臥位,兩腿下垂,以減少靜脈回流,必要時(shí),可加止血帶于四肢,輪流結(jié)扎3個(gè)肢體,每5 min換另外一側(cè)肢體,平均每肢體扎15 min,放松5 min,以保證肢體循環(huán)不受影響;④利尿:靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿劑如呋塞米20~40 mg或利尿酸鈉25~40 mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射,以減少血容量,減輕心臟負(fù)荷,應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量;⑤血管擴(kuò)張劑:靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力,但應(yīng)注意勿引起低血壓,也可舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓;⑥強(qiáng)心藥:如近期未用過(guò)洋地黃類藥物者,可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑,如西地蘭、毒毛旋花子甙K等,對(duì)二尖瓣狹窄所引起的肺水腫,除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外,不用強(qiáng)心藥,以免因右心室輸出量增加而加重肺充血;⑦氨茶堿:對(duì)伴有支氣管痙攣者可選用,氨茶堿0.25 g加入10%葡萄糖液20 ml稀釋后靜脈緩慢注入,可減輕支氣管痙攣,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。不良反應(yīng)有室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。故應(yīng)慎用;⑧糖皮質(zhì)激素:氫化可的松100~200 mg或地塞米松10 mg加入葡萄糖液中靜脈滴注亦有助于肺水腫的控制;⑨原有疾病和誘發(fā)因素治療:如有發(fā)作快速性心律失常,應(yīng)迅速控制。

    4 結(jié)果

    在積極控制感染、擴(kuò)張血管、利尿、降壓、改善微循環(huán)及間斷吸氧等針對(duì)原發(fā)病治療的同時(shí),給予個(gè)體化處理原則,常規(guī)治療為利尿(螺內(nèi)酯,氫氯噻嗪),強(qiáng)心(西地蘭或地戈辛),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB(巰甲丙脯氨酸、貝那普利、纈沙坦),擴(kuò)張冠脈血管(消心痛、硝酸異山梨酯)等藥物,并酌情給予β-受體阻滯劑(氨酰心安,倍他樂(lè)克),經(jīng)上述治療后35例出院(77.78%)。

    5 討論

    各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力減弱,如果不及時(shí)治療,心臟病變不斷加重超過(guò)其代償功能時(shí),則出現(xiàn)急性心力衰竭。本病臨床上分為3個(gè)類型:左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全,其中以左心功能不全最為常見(jiàn),又稱急性心源性肺水腫,主要臨床表現(xiàn)是:常突然發(fā)作、患者感到極度呼吸困難,被迫端坐呼吸,有恐懼、煩躁不安、窒息感、面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓、陣發(fā)咳嗽伴有哮鳴音,并??┏龃罅堪咨蚍奂t色泡沫漿液樣痰,嚴(yán)重者可從口鼻內(nèi)涌出大量泡沫樣血痰。體征包括雙肺廣泛水泡音和(或)哮鳴音,心率增快,心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音,心界向左擴(kuò)大,可有心律失常和交替脈,血壓可下降,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心源性休克,不同心臟病尚有相應(yīng)體征和癥狀[3]。

    本文對(duì)急性心力衰竭發(fā)病誘因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),急性心力衰竭的主要誘因依次為感染、心肌缺血、勞累、心律失常、情緒激動(dòng)、醫(yī)源性原因及高血壓危象等。感染使機(jī)體處于高代謝狀態(tài),心率加快,組織和心肌耗氧量增加,大量?jī)?nèi)毒素釋放入血液,導(dǎo)致心肌收縮異常,體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)增多,加重心肌損害并增加心肌負(fù)荷,易于誘發(fā)急性心力衰竭。因此,對(duì)于原有心力衰竭基礎(chǔ)疾病的患者,如果發(fā)生感染,要保證足量按時(shí)給予抗生素,加強(qiáng)對(duì)心率、體溫變化的觀察,及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)。

    同時(shí)本文發(fā)現(xiàn)急性心力衰竭的發(fā)病誘因還有心肌缺血、勞累、心律失常、情緒激動(dòng)及高血壓危象等。另外如甲亢、代謝、中毒、貧血等也可引起發(fā)病,臨床診療工作中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的原因并采取有針對(duì)性的措施予以處理。這類患者常有較嚴(yán)重的心臟病或?qū)е录毙孕牧λソ叩亩鄠€(gè)基礎(chǔ)心臟病同時(shí)存在,且經(jīng)常于夜間發(fā)病,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病的治療并隨訪,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn),早期處理,提高患者的長(zhǎng)期生存率。

    [1]方沂,王士雯,寧田海,等.充血性心力衰竭診斷和治療對(duì)策.中華心血管病雜志,1995,23,(2):83.

    [2]馬愛(ài)群.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:120-121.

    [3]史茂偉,王桂蘭,景穎,等.培哚普利治療34例高齡充血性心力衰竭患者療效分析.解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(3):171-172.

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