淺談急性闌尾炎診治方法及注意事項(xiàng)

張志有

急性闌尾炎是常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率高，國外報(bào)道每15人就有1人患闌尾炎，國內(nèi)資料闌尾炎約占一般醫(yī)院外科住院患者的10%～15%。筆者根據(jù)多年臨床體會，把手術(shù)的體會報(bào)告如下，以供同道參考。

1 簡易檢查及手術(shù)方法

1.1 簡易檢查［1］除一般系統(tǒng)檢查外，對每位患者進(jìn)行右下腹壓痛、反跳痛、右足跟捶擊痛試驗(yàn)、呼吸疼痛征、婁夫辛征、皮膚敏感區(qū)試驗(yàn)、閉孔肌試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、闌尾穴觸痛等檢查，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。并介紹呼吸疼痛征和右足跟捶擊試驗(yàn)的檢查方法:(1)呼吸疼痛征:要患者平臥床上自然呼吸，盡可能使腹部放松。囑其深吸氣后屏住呼吸20～30 s后再迅速呼氣，如果患者在呼氣時右下腹有明顯疼痛者，則為呼吸疼痛征陽性。(2)右足跟捶擊試驗(yàn):要患者平臥床上，下肢伸直，醫(yī)生用拳猛擊右足跟，患者感到右下腹猛-痛者為陽性;或者讓患者在立正姿勢站穩(wěn)，然后將兩足跟抬高到最大限度(約1.5 cm左右)腳尖著地，兩足跟迅猛落地，若右下腹疼痛加劇者，亦稱為足跟試驗(yàn)陽性，與捶擊右足跟試驗(yàn)陽性者同理。

1.2 手術(shù)方法 ①側(cè)后腹膜分離法:于腹壁切口外側(cè)，緊貼腹膜外做鈍性分離，至腹膜后間隙。術(shù)者以左手伸入腹膜后，將回盲部與粘連的闌尾一齊托起至切口外，在充分暴露情況下，其周圍墊以干紗布防止污染，盡快分離，切除闌尾。在腹膜后間隙置放橡皮引流管1根，如無滲血，可在24 h后拔除引流管;②結(jié)扎闌尾根部加闌尾系膜覆蓋法和闌尾根部結(jié)扎殘端裸露法:以7號絲線結(jié)扎闌尾根部后，切除闌尾，殘端以石碳酸、酒精、鹽水棉簽擦拭。如果系膜較短，可將系膜縫蓋殘端:如果系膜甚短，附近又無脂肪結(jié)締組織，無法覆蓋，則將殘端裸露腹腔中。術(shù)后在回盲部放橡皮引流管1根，5～6 d視情況拔除;③闌尾黏膜剝脫法:首先在闌尾根部結(jié)扎切斷，殘端以石炭酸、75%酒精、生理鹽水棉簽擦拭，再于盲腸壁上做荷包縫合，包埋殘端。而后，輕輕牽拉夾闌尾斷端的血管鉗，并于血管鉗下方環(huán)狀切開闌尾漿肌層，以中彎血管鉗沿闌尾黏膜外做環(huán)形分離。若闌尾較長，可將闌尾漿肌層縱行切開一些后，再做環(huán)形分離，直至將黏膜完全剝脫。殘留的闌尾漿肌層有滲血時，用熱鹽水紗布壓迫止血。術(shù)后在漿肌層殘留處放橡皮引流管1根，若無明顯滲血及滲液引出，于術(shù)后48～72 h拔去引流管;④后腹膜切開法:闌尾位于腹膜后時，先結(jié)扎切斷闌尾根部，常規(guī)處理殘端后行荷包縫合包埋。再沿闌尾縱向切開腹膜，緊貼闌尾壁由近端向遠(yuǎn)端分離，分段切斷結(jié)扎闌尾系膜，切除闌尾，最后縫合后腹膜切口;⑤闌尾殘端包埋法:開腹后見闌尾根部穿孔時，無法鉗夾結(jié)扎，可先在盲腸壁上做荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端向內(nèi)翻埋入盲腸內(nèi)，外加細(xì)線間斷內(nèi)翻縫合漿肌層。然后結(jié)扎闌尾系膜，切除闌尾。術(shù)后在回盲部放橡皮引流管1根，4～7 d酌情拔除。

2 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)

2.1 術(shù)中找不到闌尾 在闌尾炎手術(shù)中，有時術(shù)者常在2～3 h內(nèi)找不到闌尾，這是因?yàn)槌?jīng)驗(yàn)不足、麻醉不理想、暴露欠佳等原因外，還有以下幾點(diǎn)原因。

2.1.1 闌尾位置異常高位闌尾位于肝下，筆者曾遇到1例回盲部上移，右髂窩空虛，后沿小腸找到回盲部，發(fā)現(xiàn)闌尾位于近肝下;盆腔闌尾有文獻(xiàn)報(bào)道占7.9%，在女性易誤診為“急性盆腔炎”，患者常有消化系炎癥表現(xiàn)，若診斷不明確而癥狀加重時，應(yīng)及早手術(shù)探查;盲腸后闌尾應(yīng)切開后腹膜檢查盲腸后壁。此外尚有闌尾左位(內(nèi)臟轉(zhuǎn)位)，也應(yīng)注意［2］。筆者也曾遇到1例，是在探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

2.1.2 闌尾解剖異常 筆者遇到1例術(shù)中反復(fù)檢查未找到闌尾，見回腸末端約有8 cm充血水腫，最后確定為“先天性闌尾缺如，局限性回腸炎”，后經(jīng)大量抗生素及配合中藥煎劑內(nèi)服而治愈。有報(bào)道由于胚胎發(fā)育畸形，闌尾位于盲腸壁內(nèi)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)捫查盲腸壁有無條索狀腫物，如有則需切開結(jié)腸摘除闌尾。故術(shù)中要認(rèn)真辨查，如確未發(fā)現(xiàn)，方可診為“先天性闌尾缺如”。

2.1.3 粘連成團(tuán) 一般應(yīng)先找到盲腸，但不能強(qiáng)行剝離，以免損傷腸管。對此筆者采用了闌尾黏膜管抽除法，效果良好，但需注意勿留殘端。

2.1.4 術(shù)中操作不正規(guī)［3］

2.1.4.1 闌尾切除不徹底 按解剖位置，闌尾根部是在盲腸與二條結(jié)腸帶匯合處。由于未在根部結(jié)扎，以致術(shù)后又發(fā)生殘余闌尾炎。

2.1.4.2 闌尾根部結(jié)扎力量欠適度 若結(jié)扎太松，荷包翻入而致腸腔內(nèi)出血;結(jié)扎過緊，黏膜撕裂也可出血。患者術(shù)后發(fā)生便血，若量大則需再次手術(shù)。

2.1.4.3 闌尾系膜結(jié)扎松脫 如系膜短縮，特別是在小兒，應(yīng)先結(jié)扎后切斷，以免闌尾動脈撕脫回縮，造成系膜內(nèi)大出血。闌尾系膜雙重結(jié)扎要牢靠。最好貫穿縫扎一道。

2.1.4.4 殘端荷包埋入勉強(qiáng) 如盲腸壁炎性水腫較劇，不能做荷包縫合時，可做“8”字縫扎埋入，蓋以網(wǎng)膜。殘端包埋不滿意或張力大時，附近置一煙卷引流為妥。荷包埋入勿過多，以免形成殘端炎。

2.2 術(shù)后切口感染

2.2.1 沒有嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作 切口感染雖然與闌尾病變程度有關(guān)，但術(shù)中注意無菌技術(shù)、組織損傷少、止血完善也十分重要。如腹膜用止血鉗夾在皮巾上，保護(hù)切口;術(shù)中盡量勿用手接觸闌尾等。單純依靠抗生素不能保證切口不感染。

2.2.2 避免皮下積血，防止血腫形成 如切口過小，牽拉過度易損傷組織，故切口大小要適合?？p合前擠出皮下積血。術(shù)后2～3 d檢查切口，如有積血應(yīng)及早拆線，減少感染機(jī)會。

［1］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，1992:1235-1236．

［2］何鵬飛．闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術(shù)治療256例體會．實(shí)用外科雜志，1992，12:181．

［3］張銘璉，余云．闌尾膿腫的診斷與治療．中國實(shí)用外科雜志，1994，4:270．