亞低溫在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用

黎乾科

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，尤其是重型顱腦損傷，其病死率和致殘率均高。近年來隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，這類患者呈顯著增多趨勢。2005年以來我們對75例重型顱腦損傷患者進行亞低溫治療，與以往沒有進行亞低溫治療的同類患者相比取得滿意療效，現(xiàn)結(jié)合臨床分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男48例，女27例，年齡12～75歲，平均41.7歲。致傷原因為車禍傷及高出墜落傷。GCS≤8分。均經(jīng)頭顱CT明確診斷，其中廣泛性腦挫裂傷25例，廣泛性腦挫裂傷合并急性硬膜下血腫16例，廣泛性腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫12例，廣泛性腦挫裂傷合并腦干傷11例，腦室內(nèi)出血5例，彌漫性軸索損傷腦腫脹6例，行血腫清除及去骨板減壓術(shù)21例，行腦室外引流術(shù)3例。

1.2 治療方法 首先常規(guī)治療，重型顱腦損傷患者(GCS≤8分)入院后立即進行常規(guī)治療。根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果及臨床檢查情況，有手術(shù)指征者盡早安排手術(shù)治療，然后亞低溫治療。亞低溫有全身降溫和局部降溫，頭部局部降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平，而全身降溫則可靠。本組重型顱腦損傷患者沒有手術(shù)及手術(shù)后患者均盡早應(yīng)用亞低溫治療儀行全身降溫，患者躺在降溫毯上，通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度。本組75例患者設(shè)置治療溫度為32℃～35℃。在實施亞低溫治療時應(yīng)使用適當(dāng)劑量的肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑以防寒顫，常用劑量:①靜脈推注阿曲庫銨25 mg或地西泮10～20 mg;②500 ml0.9%氯化鈉注射液+阿曲庫銨200～400 mg+氯丙嗪100 mg靜脈點滴，20～40 ml/h。并有呼吸機備用，同時配合空調(diào)降低室溫。為盡快在2～3 h內(nèi)將體溫降至治療水平，可酌情在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫。亞低溫治療維持2～14 d，其治療時程取決于患者腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內(nèi)高壓持續(xù)時間和下丘腦損傷程度。待腦水腫高峰過后緩慢自然復(fù)溫，繼續(xù)常規(guī)治療。

2 結(jié)果

本組75例重型顱腦損傷患者經(jīng)亞低溫治療后評定結(jié)果如下:良好50例，能恢復(fù)工作和學(xué)習(xí);中殘6例，能生活自理;重殘5例，靠他人照顧生活;植物生存5例;死亡9例。

3 討論

通過本組臨床研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫不僅能有效的保護腦屏障，顯著降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，降低腦耗氧，減少內(nèi)源性有害因子的生成及釋放，而且有改善心肌缺血的作用，提高治療效果［1］，從而顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率，致殘率，提高生存質(zhì)量。目前國際上將低溫分為輕度(33℃ ～35℃)、中度(28℃ ～32℃)、深度(17℃ ～27℃)、超深度(16℃以下)4種，江基堯、高國一、朱誠等于1993年首先將28℃ ～35℃輕、中度低溫稱為亞低溫，隨后亞低溫這一概念被國內(nèi)同行和新聞界所廣泛引用。我們分析發(fā)現(xiàn)亞低溫同其他治療方法相比有許多優(yōu)點:①輕、中度低溫(28℃ ～35℃)有良好的腦保護作用;②應(yīng)用容易，無需高難度培訓(xùn);③經(jīng)濟，應(yīng)用安全，沒有深度低溫所帶來的諸多并發(fā)癥。但近年來國內(nèi)外大量臨床應(yīng)用結(jié)果表明:32℃ ～35℃對顱腦損傷患者更安全。

正常體溫的重型顱腦損傷恢復(fù)良好率為36.4%，本組75例重型顱腦損傷經(jīng)亞低溫治療后恢復(fù)良好率為66.7%，表明亞低溫對重型顱腦損傷患者有明顯的治療效果，并顯著降低重型顱腦損傷患者的病死率［2］。據(jù)文獻報道，重型顱腦損傷的病死、致殘率仍為41.46% ～65.5%，特重型顱腦損傷的更高，為50% ～70%［3，4］。經(jīng)亞低溫治療的重型顱腦損傷患者，各種并發(fā)癥明顯減少，讓患者平穩(wěn)渡過危險期，提高生存率和生存質(zhì)量，北京市神經(jīng)外科研究所報道亞低溫治療重型顱腦損傷患者生存率為60.0%，常規(guī)治療重型顱腦損傷患者生存率為36.4%。目前有關(guān)亞低溫腦保護的作用機制尚不十分清楚，可能包括以下幾方面［5］:①降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積;②保護血腦屏障，減輕腦水腫;③抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦細胞的損害作用;④減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用;⑤減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù);⑥減輕彌漫性軸索損傷。

本組75例重型顱腦損傷患者經(jīng)過亞低溫治療，良好率、病死率、病殘率低說明亞低溫治療方法是安全有效的，其適應(yīng)證包括以下幾個方面［6］:①重型(GCS 6～8分)和特重型(GCS 3～5分)顱腦損傷患者，廣泛性腦挫裂傷、腦水腫;②原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷;③難以控制的顱內(nèi)高壓;④中樞性高熱;⑤各種原因所致的心搏驟停，如電擊傷、溺水、一氧化碳中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷患者。在應(yīng)用亞低溫治療的過程中需要注意以下幾個問題:①早期應(yīng)用，快速降溫，在2～3 h內(nèi)將體溫降至治療水平(32℃ ～35℃)，效果明顯。如果患者高熱后再采用，效果不及早期應(yīng)用;②溫度控制要恒定，應(yīng)避免忽冷忽熱，才能有效地控制繼發(fā)性腦損害;③控制躁動，預(yù)防寒顫;④亞低溫治療中要嚴(yán)密觀察病情變化，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫而耽誤治療;⑤做好基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、凍瘡發(fā)生;⑥患者有嚴(yán)重心臟病、老年和嬰幼兒應(yīng)慎用。⑦重型顱腦損傷患者的救治是涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)且十分復(fù)雜的綜合性治療技術(shù)，亞低溫治療只是傷后搶救的一部分，但其顯著的臨床應(yīng)用價值值得在重型顱腦損傷患者的治療中進一步推廣。

［1］江基堯．亞低溫腦保護基礎(chǔ)與臨床．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998:14-82．

［2］章翔，費舟，王占翔，等．重型顱腦損傷臨床救治經(jīng)驗．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3(3):203-207．

［3］Bullock R，Jeams R，Campbal D，et al．Experience with althesin in the management of persistently raised．ICP following severe head in jury．J Neurosury，1986，64(2):414．

［4］賈左廷．影響急性閉合性嚴(yán)重顱腦損傷諸因素的分析．中國神經(jīng)精神疾病雜志，1990，16(3):346．

［5］江基堯，朱誠，羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003，4:106-108．

［6］王憲榮，馮華．實用神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床．人民軍醫(yī)出版社，2003，1，26．