48例新生兒顱內(nèi)出血臨床分析

劉靜炎

新生兒顱內(nèi)出血是圍產(chǎn)期新生兒嚴(yán)重的腦損傷，多由產(chǎn)傷和缺氧引起。臨床癥狀不典型，缺乏特異性，漏診率較高。是新生兒早期死亡的主要原因之一，存活著常留有癲癇、腦癱、智力低下、共濟失調(diào)等后遺癥?，F(xiàn)對本院2007年3月至2010年1月新生兒科收治48例新生兒顱內(nèi)出血進行綜合分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男31例、女17例。男女比例1.82︰1。孕周＜37周11例，37～42周28例，＞42周9例。體重＜1500 g 1例，1500～2500 g 17例，2500～4000 g 19例，＞4000 g 11例。重度窒息17例，輕度窒息11例。自然分娩24例，剖宮產(chǎn)18例，產(chǎn)鉗及胎吸助娩6例，宮內(nèi)窘迫18例，羊水污染16例，臍帶繞頸11例，孕母高癥5例，胎盤剝離2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 抽搐32例，占66.67%;煩躁不安20例，占41.67%;腦性尖叫18例，占37.5%;發(fā)熱22例，占45.83%;體溫不升13例，占27.08%;面色蒼白12例，占25%;面色發(fā)紺11例，占22.91%;呼吸暫停6例，占12.5%;原始反射異常18例，占37.5%;前囟飽滿25例，占52.08%;肌張力改變32例，占66.67%。

1.3 腦CT 生后1～5 d，平均3 d，所有患兒給予頭顱CT平掃。蛛網(wǎng)膜下腔出血34例，腦實質(zhì)出血8例，硬膜下出血6例，合并缺氧缺血性腦病16例。

1.4 治療方法 ①安靜，頭高足低位，保持呼吸道通暢;②維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;前3 d限液50～60 ml/(kg·d)，保證熱量供應(yīng)，維持水、電解質(zhì)平衡，維持正常的血氣及血糖;③止血:維生素k15 mg/次肌肉注射，1次/d，連用3 d。也可選用止血敏，血凝酶，氨基乙酸等;④控制驚厥:首選苯巴比妥，負(fù)荷量20 mg/kg，后改用維持量5 mg/(kg·d)分2次靜脈注射。頑固性抽搐加用地西泮0.1～0.3 mg/kg或水合氯醛40～60 mg/kg;⑤降顱壓:有顱內(nèi)壓增高癥用呋塞米，每次0.5～1 mg/kg，2～3次/d靜脈推注。慎用小劑量甘露醇，每次0.25～0.5 g/kg，每6～8 h靜脈注射1次。⑥保護腦細(xì)胞，促進腦細(xì)胞代謝藥物:急性期后可用胞二磷膽堿125 mg/d，腦蛋白水解物1～2 ml/d，神經(jīng)節(jié)苷脂10～20 mg/d，10 d為一個療程，共2～3個療程。

2 結(jié)果

通過對癥治療7 d后評定療效，顯效:意識障礙基本恢復(fù)正常，顱內(nèi)高壓癥狀消失，肌張力明顯改善，原始反射出現(xiàn)，共34例，占70.83%。有效:意識障礙僅部分改善，顱內(nèi)高壓表現(xiàn)減輕，肌張力輕度改善，原始反射出現(xiàn)但較低下，呼吸尚平穩(wěn)，共8例，占16.67%。無效:癥狀未見明顯改善，因經(jīng)濟或其他原因放棄治療，自動出院4例，占8.33%。死亡2例，占 4.17% 。［1］

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見的較嚴(yán)重疾患，死亡率較高，嚴(yán)重者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。存活者部分留有不可逆的腦損傷，如癲癇、智力低下、腦性癱瘓，給社會和家庭帶來了極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。它是圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)有待解決的一個重要課題。新生兒顱內(nèi)出血可發(fā)生在腦內(nèi)各個部位，病因復(fù)雜，正確治療及預(yù)防該病的發(fā)生，對減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥尤為重要。

3.1 病因分析 ①缺氧引起顱內(nèi)出血較多見，多為蛛網(wǎng)膜下腔出血。與缺氧后酸中毒，腦血管內(nèi)皮損傷及腦內(nèi)血流動力學(xué)改變有關(guān)［2］。缺氧酸中毒造成腦血管痙攣，繼之以最大限度擴張，微血管壁受損，血液外滲致使顱內(nèi)出血。②早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血所占比例也較高，多表現(xiàn)為腦室內(nèi)出血。早產(chǎn)兒側(cè)腦室脈絡(luò)叢毛細(xì)血管與室管膜下毛細(xì)血管不成熟，其內(nèi)皮均缺乏完整基膜保護，使毛細(xì)血管容易斷裂，引起腦室內(nèi)出血［3］。正常足月兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能完善，而早產(chǎn)兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能不健全，增加了腦損傷的危險性［4］。另外早產(chǎn)兒凝血功能不完善也增加了顱內(nèi)出血的危險。③產(chǎn)傷也可引起顱內(nèi)出血，以硬膜下出血多見。產(chǎn)鉗時用力不當(dāng)、胎頭吸引器助產(chǎn)、胎位異常、不適當(dāng)?shù)臓恳蓪?dǎo)致顱內(nèi)出血。④其他:急產(chǎn)、頭盆不稱、過期產(chǎn)、母親有妊高癥亦是引起胎兒宮內(nèi)窘迫造成顱內(nèi)出血的重要原因［5］。

3.2 早期診斷 新生兒顱內(nèi)出血部位不同，出血量多少不等，臨床表現(xiàn)也不相同，愈后差別較大。部分病例早期極不典型，容易漏診，一旦病情惡化，常常突發(fā)呼吸暫停，心動過緩而危及生命［6］。頭顱CT檢查對顱內(nèi)出血有較高的診斷率，對于有難產(chǎn)史的足月兒及早產(chǎn)兒結(jié)合臨床表現(xiàn)如:嗜睡，反應(yīng)低下或不明原因的啼哭不止，肢體自發(fā)動作減少或過多，屈肌張力低下或伸肌張力增強，不能吸乳或吸乳無力，擁抱反射亢進或減弱及驚厥等。生后3 d行腦CT檢查，及早檢查及早治療。頭顱CT還可顯示出血部位及出血量，對治療及評估預(yù)后有積極的指導(dǎo)作用。

3.3 加強圍產(chǎn)期保健工作 加強孕婦的保健工作，及時發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防早產(chǎn)，提高產(chǎn)科技術(shù)，減少難產(chǎn)所致的產(chǎn)傷及窒息。嚴(yán)格掌握產(chǎn)鉗，宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦應(yīng)盡早結(jié)束分娩，減少胎兒窒息的發(fā)生。對于胎兒較大，不適宜陰道分娩者早行剖宮產(chǎn)，對于胎位異常宮縮無力者，及時處理，減輕腦損傷的發(fā)生。

3.4 避免醫(yī)源性顱內(nèi)出血 對于高危兒應(yīng)保持安靜，避免劇烈哭鬧及搬動，絕對保持靜臥，頭肩抬高30°，防止突然或持續(xù)的腦血流過高，防止高血壓及迅速擴容等。

新生兒顱內(nèi)出血病情危重，病死率較高。加強圍產(chǎn)期保健工作，提高產(chǎn)科技術(shù)，密切監(jiān)測高危兒，及早發(fā)現(xiàn)，及早合理治療，提高搶救成功率。

［1］張芙蓉．新生兒顱內(nèi)出血的臨床觀察及護理．中國醫(yī)藥指南，2009，7(7):138-139.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉．實用新生兒學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2003:772-781.

［3］薛湘平．新生兒顱內(nèi)出血病因分析．中國實用醫(yī)學(xué)，2008，3(10):39-40.

［4］李俊玲，郝亞平，葛惠．顱內(nèi)出血早產(chǎn)兒24 h內(nèi)腦內(nèi)血流變化及圍產(chǎn)期因素分析．中國實用兒科雜志，2004，19(6):361-362.

［5］張淑霞．新生兒窒息的原因與急救．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(2):44-45.

［6］張素平，呂霞．新生兒顱內(nèi)出血65例臨床分析，基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(6):530-531.