血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒32例臨床分析

彭雙鳳 馮念濤 鄧麗萍

血液灌流加血液透析已成為臨床搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首選措施。血液灌流對(duì)分子量大、脂溶性高、在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合的藥物和毒物清除效果好，血液透析適用于清除水溶性，不適用于蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。我院于2008年12月至2010年1月，對(duì)32例急性重度農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行血液灌流(HP)加血液透析(HD)聯(lián)合搶救治療取得顯著療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例為2008年12月至2010年1月急診收治的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，全部病例符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)藥種類有甲胺磷、樂(lè)果、氧化樂(lè)果、毒死蜱、敵敵畏等農(nóng)藥。服毒后至開(kāi)始HP/HD時(shí)間為2～6 h，患者來(lái)院時(shí)HP前肺部羅音15例、昏迷10例、抽搐4例、低血壓3例。

1.2 治療方法 所有患者入院時(shí)，采用內(nèi)科綜合治療:迅速?gòu)氐紫次?，?dǎo)瀉，及時(shí)更換污染衣物和清洗皮膚，早期達(dá)到阿托品化，氯磷定解毒，抗休克，吸氧或氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，預(yù)防性使用抗生素、抑酸劑護(hù)胃、保護(hù)心腦腎等重要臟器功能及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。使用金寶透析機(jī)，麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的HA230灌流器(吸附劑為苯乙烯聚合而成的中性大孔樹(shù)脂)。選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈雙腔管建立體外循環(huán)。首劑肝素量1～2 mg/kg，血液速度為150～200 ml/min，治療時(shí)間為每次2～3 h，連續(xù)3 d。治療過(guò)程中密切觀察患者的意識(shí)和監(jiān)護(hù)生命體征，血壓降低時(shí)可使用擴(kuò)容升壓藥或調(diào)整血流速度，維持血壓在正常范圍，持續(xù)護(hù)胃、保護(hù)心腦腎等器官功能。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)HP/HD處理后32例均痊愈出院，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清最早在HP/HD后1 h，最晚20 h，1例服用敵敵畏的患者在首次HP/HD后清醒，10 h后再度出現(xiàn)昏迷，立即行第二次HP/HD后好轉(zhuǎn)。出院時(shí)對(duì)中毒患者復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜及血常規(guī)，全血膽堿酯酶結(jié)果完全正常，昏迷后清醒時(shí)間縮短，住院天數(shù)減少，解毒劑及阿托品的用量減少，嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是各級(jí)基層醫(yī)院急診救治的常見(jiàn)內(nèi)科急癥，其病情兇險(xiǎn)，變化迅速，嚴(yán)重者常表現(xiàn)為中樞抑制，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。HP是通過(guò)將患者的血液引出體外，利用體外循環(huán)灌流器中的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物等從而達(dá)到凈化血液的目的。我們使用的HA230血液灌流器的吸附劑是由苯乙烯或二苯乙烯苯聚合而成的聚合物，屬中性大孔樹(shù)脂類，主要吸附分子量為500～5000道爾頓的中分子物質(zhì)，對(duì)那些分子結(jié)構(gòu)中具有親脂性的疏基、苯環(huán)等物質(zhì)具有很高的吸附能力，而有機(jī)磷農(nóng)藥的分子量為584.6道爾頓，在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合，脂溶性高，很適合采用HD救治。HP雖不能恢復(fù)膽堿脂酶的活性，但隨著體內(nèi)的有機(jī)磷吸附，磷酰化膽堿脂酶減少，膽堿脂酶的活性較易恢復(fù)。HD是通過(guò)溶質(zhì)彌散來(lái)清除毒物或藥物，適用于水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)。HP聯(lián)合HD救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，既可以利用HP達(dá)到清除水分和毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂的效果，又可以達(dá)到清除有機(jī)磷農(nóng)藥的目的。我們的心得是有機(jī)磷農(nóng)藥為高脂溶性，易在脂肪組織中蓄積;或者洗胃不徹底，消化道仍有吸收;有時(shí)雖經(jīng)一次HP治療后血液中的毒物雖逐漸被清除，但由黏膜吸收進(jìn)入組織的毒物還會(huì)不斷進(jìn)入血液循環(huán)，引起反復(fù)中毒，引起患者再次昏迷或病情加重，需再次進(jìn)行HP的搶救。對(duì)于昏迷時(shí)間長(zhǎng)，程度深，合并肺水腫和腦水腫的患者，HP能超濾脫水，改善水電解質(zhì)紊亂，具有顯著的治療效果。早期聯(lián)合應(yīng)用HD和HP治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，較單純使用HD，可以顯著改善病情，縮短昏迷的時(shí)間，使膽堿酯酶的活性迅速恢復(fù)，減少中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率，減少死亡，縮短住院時(shí)間。該方法操作簡(jiǎn)單，療效顯著，值得在基層醫(yī)院推廣。

4 注意事項(xiàng)

4.1 HP與HD亦可將解磷定、阿托品等藥物清除，故應(yīng)在HP/HD治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的同時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整阿托品等的用量。

4.2 若患者HP后0.5～1 h左右出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示對(duì)吸附劑生物相溶性差而出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，故在每次HP前加用地塞米松5～10 mg靜推，可以預(yù)防。

4.3 治療過(guò)程中肝素用量應(yīng)足夠，以免發(fā)生凝罐現(xiàn)象。