真菌性角膜炎的診斷與治療探討

石景春

真菌性角膜炎是致盲率很高的感染性角膜炎，發(fā)病緩慢，近年來因廣譜抗生素及皮質(zhì)類固醇激素的廣泛應(yīng)用，使其有增多的趨勢。由于真菌性角膜潰瘍多數(shù)病情嚴(yán)重，治療困難，已成為當(dāng)前致盲率很高的眼病之一。用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中，有很大一部分可能就是真菌感染引起。在發(fā)病上，南方多于北方;夏季農(nóng)忙季節(jié)發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年、老年及農(nóng)民，現(xiàn)將資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年10月至2005年10月在我院五官科經(jīng)角膜刮片均找到菌絲確診為真菌性角膜炎并行中西醫(yī)藥聯(lián)合病灶切除碘酊燒灼、手術(shù)等綜合治療的患者21例(21眼)，其中男13例(61.9%)，女8例(31.8%);右眼11例，左眼10例;年齡10～15歲3例，16～25歲5例，26～55歲13例;職業(yè)為農(nóng)民14例，學(xué)生5例，其他2例。

1.2 病因 一般情況下，真菌不會侵犯正常角膜，但當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長期局部使用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素以及機(jī)體抵力下降或角膜炎癥后及干眼癥等，可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【?，引起角膜繼發(fā)性真菌感染;或當(dāng)角膜被真菌污染的農(nóng)作物如谷物、枯草、樹枝、麥秸等擦傷及異物挑除后引起真菌感染。常見的致病菌以曲霉菌多見，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢菌及青霉菌等。

1.3 臨床表現(xiàn) (1)真菌性角膜炎起病緩慢、病程長，常在傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍，病程可持續(xù)達(dá)2～3個月。臨床癥狀相對較輕微，初起僅有異物感，疼痛畏光，而病灶顯著。(2)角膜潰瘍因致病菌種不同，其形態(tài)不一致。早期潰瘍?yōu)闇\在性，表層有點(diǎn)狀結(jié)節(jié)樣浸潤，呈灰白色或乳白色混濁;形狀不規(guī)則，表面粗糙不平，有干性感，與健康角膜界限清楚。壞死組織無粘性，易取掉。深在型潰瘍，除自覺癥狀較重外，表現(xiàn)形似“匐行性角膜潰瘍”，潰瘍面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”狀，高起于角膜表面?；|(zhì)有菌絲繁殖，浸潤較為致密。因菌絲伸入潰瘍四周而形成偽足，或在潰瘍外圍呈現(xiàn)出所謂“衛(wèi)星”病灶。有時(shí)在潰瘍邊界處可出現(xiàn)淺溝。在潰瘍向深部發(fā)展時(shí)，壞死組織脫落，角膜穿孔，或出現(xiàn)“漏水”現(xiàn)象，可推測前房已消失。有時(shí)在壞死的角膜中，夾雜有虹膜組織，表示潰瘍已穿孔。(3)前房積膿，特別是在早期，常為本病的特征之一。早期積膿呈白色，發(fā)展至嚴(yán)重階段時(shí)，則呈淡黃色，質(zhì)地粘稠不易移動，很難分清潰瘍、積膿或膿腫，膿液內(nèi)常含真菌。角膜后沉降物常為棕灰色粉末狀、顆粒狀或淡黃色漿糊狀。

1.4 診斷 診斷比較困難，必須與細(xì)菌性角膜潰瘍進(jìn)行鑒別。有農(nóng)業(yè)性眼外傷史，典型的臨床表現(xiàn)是診斷的主要依據(jù)。再者，疑為真菌感染時(shí)，應(yīng)做角膜病變處刮片。將取下的壞死組織放于玻片上，滴5%氫氧化鉀1滴，覆蓋玻片，立即鏡檢，尋找真菌菌絲。有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。

1.5 治療方法 采用中西藥聯(lián)合，病灶切除，碘酊燒灼，手術(shù)等綜合治療取得了較好的效果，包括如下:

1.5.1 藥物治療 (1)局部用抗真菌藥，減輕眼部不適，預(yù)防感染。0.2%氟康唑眼液點(diǎn)眼每30 min 1次，0.1%利福平眼液點(diǎn)眼每2 h 1次。0.2%氟康唑0.3 ml球結(jié)膜下注射隔日1次，氟康唑250 ml靜滴1次/d。氟康唑作為新型三唑類抗真菌藥對隱球菌、念珠菌、鐮刀菌、曲霉菌等均有抑制作用，同時(shí)由于氟康唑水溶性好，可透過血-房水屏障，與兩性霉素B相比療效顯著。(2)口服維生素類藥物營養(yǎng)角膜。(3)局部散瞳，1%阿托品液點(diǎn)眼。(4)合并病毒或細(xì)菌感染者加用抗病毒或抗生素眼液。(5)口服消炎痛等藥物止痛。(6)重型潰瘍可加用0.01%氟康唑溶液沖洗前房或氟康唑膠囊粉涂眼，均勻覆蓋潰瘍面，每晚1次。

1.5.2 碘酊燒灼 1%丁卡因表麻后，用15號眼科手術(shù)刀片垂直于潰瘍面，沿切線方向向四周輕輕刮除菌苔。然后行100 g/L碘酊燒灼潰瘍面。用無菌棉簽吸干潰瘍表面水分后用綠豆大小的棉球蘸取適量碘酊從潰瘍中央向周邊燒灼，待病灶均勻著色后可留置5～10 min，后用生理鹽水沖洗，1次/d，連續(xù)3～6次。

1.5.3 手術(shù)治療 (1)對后彈力層膨出者可行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。(2)有條件者可行穿透性角膜移植術(shù):是近年比較肯定的手術(shù)治療方法，其適應(yīng)證主要是藥物治療無效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫落或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］治愈:前房積膿吸收，角膜潰瘍愈合;好轉(zhuǎn):潰瘍部分愈合，前房積膿減少或吸收;無效:癥狀及體征無明顯改變或加重。

2.2 治療結(jié)果 治愈17例，占81%;好轉(zhuǎn)4例，占19%。

3 討論

真菌性角膜潰瘍的治療由于缺乏有效的抗真菌藥物而成為一眼科難題［2］。目前臨床常用的兩性霉素B和咪唑類抗真菌藥對于淺表的真菌感染有效，因其水溶解度低，眼內(nèi)通透性差，難以透過血-房水屏障，故對深部真菌感染效果較差。而氟康唑作為一新型三唑類抗真菌藥，對隱球菌、念珠菌、鐮刀菌、曲菌等均有抑制作用。同時(shí)由于氟康唑水溶性好，血藥濃度可達(dá)靜滴后濃度的90%以上，通透過血-房水屏障，故我們用局部點(diǎn)眼和靜脈滴注以提高局部的藥物濃度，結(jié)果有效率達(dá)100%，治愈率達(dá)81%，與兩性霉素B和咪康唑相比，療效顯著，是一種值得臨床推廣的藥物。而對于藥物治療無效的真菌性角膜潰瘍可行手術(shù)治療。由于真菌絲可垂直生長，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌絲可向深部生長，甚至侵入眼內(nèi)，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此對無手術(shù)適應(yīng)證者，強(qiáng)調(diào)先行抗真菌藥物治療。

［1］周亮．五官科學(xué)．北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:364．

［2］蔡勁鋒，何青，陳紅．真菌性角膜潰瘍的治療．現(xiàn)代康復(fù)雜志，2000，4(1):65．