胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸體會

鄭崇樂 汪平 陳亮 皮啟飛 謝剛 程衛(wèi)

電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療胸部疾病是21世紀(jì)較為流行的微創(chuàng)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點［1］。胸腔鏡輔助小切口手術(shù)可以在直視下或通過監(jiān)視器進行操作，克服了標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡術(shù)野顯露范圍小、操作難度大、缺乏三維視覺效果而易出現(xiàn)副損傷等缺點，又能通過術(shù)者的手法進行分離、縫合、結(jié)扎、顯露等操作，減少了一次性手術(shù)耗材的使用，降低了手術(shù)費用［2，3］。2005年1月至2010年1月，我們應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口(VAMT)手術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者44例，取得滿意治療效果，體會總結(jié)報告如下。

1 一般資料

本組44例中，男31例，女13例。年齡16～38歲，平均27.6歲，左側(cè)氣胸20例，右側(cè)24例，其中25例為初次發(fā)作，19例為復(fù)發(fā)病例。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短及胸痛癥狀，胸部x線片檢查示肺壓縮20% ～100%，術(shù)前排除胸膜腔積氣后行胸部CT薄層掃描檢查，其中36例有1 cm以上的肺大皰。

2 手術(shù)方法

按常規(guī)開胸手術(shù)準(zhǔn)備，全組均采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣。首先在患側(cè)腋中線第7肋間做1.5 cm的切口置人胸腔鏡，探查胸膜腔，確定肺大皰的部位及大小后，取腋下橫行或縱行切口，切口長4.0～7.0 cm，逐層切開皮膚、皮下、筋膜及肌層，注意保護胸背及胸長神經(jīng)，經(jīng)第3或第4肋間沿肋骨上緣切開肋間肌進入胸腔，小號胸廓牽開器稍牽開后直視下進一步探查病變部位、數(shù)量、大小，電凝鉤分離胸膜腔粘連，直視下鉗夾大皰基底部，切除大皰，絞索縫合大皰基底部，證實無遺漏病變、肺斷面無漏氣后，關(guān)胸前常規(guī)行壁層胸膜摩擦，行胸膜固定術(shù)一般摩擦壁層胸膜至少許滲血即可，也可加用高滲糖與碘伏混合液均勻噴灑胸膜腔以增強胸膜粘連的效果，行肋間神經(jīng)封閉后，置鏡孔放置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸，切口皮內(nèi)縫合，胸帶局部加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

3 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡、術(shù)中術(shù)后大出血及中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)中切除左肺尖單發(fā)大皰9例、多發(fā)大皰10例，右肺尖單發(fā)大皰11例、多發(fā)大皰19例，中葉大皰3例，大皰大小為0.5～5.0 cm。手術(shù)時間45～120 min，平均62 min，術(shù)中失血量均少于100 ml，術(shù)后胸腔引流量 120 ～360 ml，平均 210 ml，術(shù)后胸腔引流管留置時間2～10 d，平均3.5 d，住院時間6～16 d，平均8 d。全組未輸血，切口Ⅰ期愈合，術(shù)后無肩關(guān)節(jié)活動障礙，切口疼痛輕，無胸膜腔感染和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理全組均為肺大皰，隨訪5～20個月，無氣胸復(fù)發(fā)病例。

4 討論

術(shù)后并發(fā)癥中漏氣的發(fā)生率較高［4］，本組患者2例(占4.5%)，經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引治愈。對胸腔粘連重，分離后創(chuàng)面漏氣的患者，我們用生物蛋白膠噴灑于肺創(chuàng)面，可明顯減少創(chuàng)面漏氣，縮短術(shù)后留置引流管的時間。

本研究采用VAMT手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，認(rèn)為VAMT手術(shù)方式較好地綜合了傳統(tǒng)開胸和常規(guī)VATS手術(shù)的優(yōu)點，并彌補了兩者的不足，具有很好的可行性。VAMT氣胸手術(shù)切口小，除了離斷肋間肌外，幾乎不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌等肌群，不影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動，并且不切斷肋骨，骨性胸廓被牽開的程度也明顯小于傳統(tǒng)切口;進胸、關(guān)胸快，手術(shù)時間短，失血量少，一般無需輸血;術(shù)后疼痛輕，對呼吸功能的影響小，恢復(fù)快，留置胸腔引流管的時間短，下床活動早，術(shù)后住院時間短;術(shù)后瘢痕小，而且位于腋下第4肋間部位較隱蔽，符合現(xiàn)代患者的美學(xué)需求。VAMT氣胸手術(shù)操作采取鏡視與直視結(jié)合的方式，手術(shù)視野暴露比較清晰，不容易遺漏病變，對基底部較寬或多發(fā)肺大皰較易處理。經(jīng)小切口的手術(shù)傳統(tǒng)器械多能使用，顯著降低醫(yī)療費用。

綜上所述，筆者認(rèn)為如具備熟練的操作技術(shù)，VAMT手術(shù)較常規(guī)剖胸手術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，同時相對于單純胸腔鏡手術(shù)，該術(shù)式術(shù)野顯露好，用傳統(tǒng)手術(shù)操作技能可處理病變，使用特殊器械少，費用較低，易于開展，值得推廣。

［1］李輝.微創(chuàng)外科.先進的外科理念.中華胸心血管外科志，2005，21:65.

［2］張憲偉，丁嘉安.原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床研究.河南外科學(xué)雜，2002(8).

［3］崔超，李淼，等.胸腔鏡輔助小切口治療重癥自發(fā)性氣胸.吉林醫(yī)學(xué)，2010，2，31(5).

［4］曲家騏，高聽，侯維平，等.預(yù)防胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的體會，中華胸心血管外科雜志，2005(21).