16例急性結(jié)腸假性梗阻(ACPO)的診斷與治療

尉曉峰

（吉林省樺甸市第一人民醫(yī)院 吉林樺甸 132400）

急性結(jié)腸假性梗阻（ACPO）是指具有急性結(jié)腸梗阻的癥狀與體征,而實(shí)際無(wú)機(jī)械性梗阻病變的一種綜合癥。1948年Ogilvie首先描述這一疾病,故稱為Ogilvie氏綜合癥,也有人稱之為麻痹性結(jié)腸絞痛、痙攣性結(jié)腸絞痛、無(wú)力性結(jié)腸絞痛、功能性結(jié)腸梗阻、非梗阻性結(jié)腸擴(kuò)張［1］。其病變范圍主要限于盲腸、升結(jié)腸,可累及整個(gè)結(jié)腸,臨床因其發(fā)病率低，且與其它類型的腸梗阻難以區(qū)分，常引起誤診誤治[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

16例(ACPO患者(根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腹部X線平片及結(jié)腸鏡、手術(shù)診斷)中男11例，女5例；年齡35～75歲，年齡>50歲12例。原發(fā)病：剖宮產(chǎn)術(shù)2例，膀胱腫瘤根治術(shù)2例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例，胃癌根治術(shù)2例，急性闌尾炎穿孔2例，彌漫性腹膜炎1例，直腸癌1例，小腸梗阻1例。其中合并慢性阻塞性肺疾病4例，心血管病3例，糖尿病1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于50～60歲，男性多于女性。除有原發(fā)病的表現(xiàn)外，手術(shù)后3～6d均出現(xiàn)進(jìn)行性加重的腹脹，腹部隱痛、脹痛10例，明顯腹脹而呼吸困難2例，有少量排氣腹瀉3例，停止排便排氣9例。體格檢查：腹部高度膨隆，以右中下腹及上腹部為主，可見(jiàn)腸型，無(wú)腹肌緊張，有輕度壓痛但無(wú)反跳痛，2例回盲部壓痛明顯，壓痛點(diǎn)不固定，腹肌不緊張，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常、減弱或消失。腹部切口裂開(kāi)4例，行減張縫合時(shí)探查見(jiàn)結(jié)腸明顯充氣擴(kuò)張、小腸基本正常。

1.3 輔助檢查

腹部X線平片均有結(jié)腸明顯脹氣擴(kuò)張，尤以盲腸、升結(jié)腸擴(kuò)張明顯，小腸擴(kuò)張少見(jiàn)；氣多液少，液平小而分散，氣液平面的多少及大小與腹脹不成比例，腹部平面連續(xù)監(jiān)測(cè)示近端結(jié)腸有進(jìn)行性擴(kuò)張現(xiàn)象；2例患者出現(xiàn)發(fā)熱及白細(xì)胞升高，結(jié)腸鏡見(jiàn)少量糞塊，全部呈現(xiàn)大腸腸管疲軟無(wú)力狀態(tài)，半月皺襞平坦、腸管蠕動(dòng)力度及支撐韌度欠佳。5例有結(jié)腸截?cái)嗾鞅憩F(xiàn)(擴(kuò)張的結(jié)腸在脾曲、肝曲、乙狀結(jié)腸直腸交界處突然中止)。

2 治療結(jié)果

2d內(nèi)7例患者經(jīng)保守治療痊愈。3例患者經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及減壓術(shù)，經(jīng)抽吸氣體及糞便后患者腹脹腹痛明顯緩解，其中1例在結(jié)腸鏡減壓的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜呈紫黑色或引流液中有血性液體，立即剖腹探查。2例患者施行手術(shù)治療，術(shù)后因心肌梗死而死亡1例。

3 討論

3.1 ACPO病因

ACPO發(fā)生原因很多，約50%的病人發(fā)生于外科手術(shù)和創(chuàng)傷后。在女性，剖腹產(chǎn)是最常見(jiàn)的原因，可高達(dá)35%,其次為泌尿系手術(shù)。在男性，泌尿系手術(shù)占首位，其次為非手術(shù)的創(chuàng)傷和髖關(guān)節(jié)整形手術(shù)，大多發(fā)生于術(shù)后3～6d。約45%發(fā)生于伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的病人，較常見(jiàn)有嚴(yán)重感染、心肌梗死、糖尿病、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭等，有5%無(wú)明確原因。

3.2 發(fā)病機(jī)理

確切的機(jī)理目前還不清楚?？赡苤浣Y(jié)腸的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)不平衡所致。因脊髓2、3、4骶段的副交感神經(jīng)被阻斷，使左側(cè)結(jié)腸弛緩無(wú)張力；老年患者腸張力差且較長(zhǎng)時(shí)間臥床，腸蠕動(dòng)減弱，由于以上原因?qū)е履c液積聚無(wú)法向遠(yuǎn)方推進(jìn)，導(dǎo)致腸內(nèi)壓力不斷增高，腸腔也呈進(jìn)行性擴(kuò)張而發(fā)生繼發(fā)性結(jié)腸假性梗阻；機(jī)體遭受損傷等應(yīng)激,體液中激素紊亂。

3.3 診斷

本病好發(fā)老年人，男多于女。典型表現(xiàn)進(jìn)行性加重的腹脹，診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查，纖維結(jié)腸鏡既可作診斷又可作治療。在臨床上注意與機(jī)械性腸梗阻相鑒別，水溶性對(duì)比劑灌腸攝片、結(jié)腸鏡檢查常有助于診斷和鑒別[3]。

3.4 治療

3.4.1 保守治療 適用于發(fā)病初期、癥狀較輕者；盲腸直徑<10cm；包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及病因治療，大多數(shù)病人臨床癥狀可改善。保守治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行腹部體征和腹部平片的對(duì)比觀察，每隔12～24h觀察1次腹部平片，一般超過(guò)48～72h無(wú)效。

3.4.2 結(jié)腸鏡減壓治療 保守治療不緩解；盲腸擴(kuò)張直徑維持在9.0～11.0cm，立即結(jié)腸鏡減壓。1977年Kukora等首先使用結(jié)腸鏡治療獲得成功后，結(jié)腸鏡減壓得以廣泛應(yīng)用，治療安全、治愈率高，并發(fā)癥少，既具有診斷又有治療的作用，而且對(duì)首次減壓后復(fù)發(fā)的病例可重復(fù)使用[4]，需要注意的是檢查與治療應(yīng)在沒(méi)有腹膜炎表現(xiàn)和局部壓痛前進(jìn)行，否則易導(dǎo)致腸穿孔和療效不佳；最好由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的操作，循腔進(jìn)鏡，經(jīng)常用少量鹽水灌洗，維持清晰腸腔，插入結(jié)腸鏡于擴(kuò)張結(jié)腸低位，每進(jìn)鏡4～5cm后抽吸1次；因假性腸梗阻的腸管壁異常柔軟、菲薄，禁用滑進(jìn)；若發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸黏膜呈紫黑色，提示有結(jié)腸壁壞死的可能，應(yīng)立即剖腹探查；進(jìn)鏡不要求一定至盲腸，只要達(dá)到有效減壓即可；減壓術(shù)后應(yīng)立即拍腹平片。

3.4.3 手術(shù)治療 可選擇腸減壓術(shù)、腸造口術(shù)、壞死腸段切除術(shù)。出現(xiàn)腹膜炎體征、盲腸直徑>12cm、腹脹嚴(yán)重影響呼吸者、診斷有疑問(wèn)者、可行手術(shù)治療。手術(shù)雖可解除梗阻，但患者年老體弱、耐受力很差，術(shù)中危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。

[1]盧崇亮.急性假性結(jié)腸梗阻[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(4):258～260.

[2]張金書,劉宗英.急性假性結(jié)腸梗阻3例誤診分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2004,11(5):415.

[3]秦新裕,雷勇.假性腸梗阻和麻痹性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(8):454～456.

[4]李宏,王曉宇.緊急結(jié)腸鏡檢查確診并緩解老年性急性假性結(jié)腸梗阻12例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(3):331～332.