在醫(yī)院開(kāi)展藥物咨詢的內(nèi)容和意義

石生軍

隨著人們對(duì)用藥安全、有效等問(wèn)題的關(guān)注和醫(yī)療改革的深入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面正逐步改變，在這一巨大挑戰(zhàn)下，我們應(yīng)提高藥劑工作的技術(shù)含量，利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)，為患者提供直接的和負(fù)責(zé)的以達(dá)到提高患者生命質(zhì)量這一既定結(jié)果為目的的與藥物有關(guān)的服務(wù)，即藥學(xué)服務(wù)(PC)，以保證患者用藥安全、有效、合理。就門(mén)診藥房而言，藥師在接到處方后要進(jìn)行審方、調(diào)配、發(fā)藥、交代等工作，而門(mén)診藥房工作量大，任務(wù)繁重，僅靠發(fā)藥過(guò)程中短暫的時(shí)間內(nèi)往往對(duì)患者做不到更詳盡、確切的解釋。因此，開(kāi)展藥物咨詢工作就尤為重要，這是藥師向患者提供直接面向患者的藥學(xué)服務(wù)方式之一，也是臨床藥學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

1 開(kāi)展藥物咨詢工作的必要性

醫(yī)院面對(duì)大量的門(mén)診、急診患者，就合理用藥問(wèn)題僅靠在發(fā)藥窗口短暫的時(shí)間內(nèi)醫(yī)務(wù)人員很難做到將各類藥品的使用、藥物之間的相互作用及注意事項(xiàng)等問(wèn)題向患者逐一解釋清楚。隨著祖國(guó)的改革開(kāi)放，大量新藥不斷研制出來(lái)，另外，合資藥、進(jìn)口藥品不斷增加，多種藥物合并使用的處方越來(lái)越多，致使藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也不斷升高。商品名的使用，造成同一種成分的藥品有多種名稱，如甲苯惡唑辛制劑，就有萘福潘、平痛新、肌舒平等多種名稱。處方中重復(fù)用藥的情況屢見(jiàn)不鮮。如頭孢氨芐和先鋒V號(hào)兩種藥合用等。另外，處方中藥物互相拮抗的也時(shí)有出現(xiàn)，如降糖藥甲磺丁脲與利尿劑氯噻嗪合用而導(dǎo)致后者抑制了前者促胰腺素的釋放。

開(kāi)設(shè)用藥咨詢服務(wù)以后，患者用藥中的疑問(wèn)，可直接向藥師咨詢，藥師可根據(jù)患者的提問(wèn)，有針對(duì)性地給予詳細(xì)指導(dǎo)，從而使患者得到了在醫(yī)生那里難以得到的藥物知識(shí)。這種藥師與患者面對(duì)面的交談，普及了藥學(xué)知識(shí)，使患者掌握了科學(xué)合理的服藥方法。這樣既可以得到患者的信任，還拓寬了藥學(xué)人員的專業(yè)知識(shí)范圍。

開(kāi)展藥物咨詢工作，可以轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗?duì)藥劑工作的錯(cuò)誤看法。在人們的印象中，藥師只是從事簡(jiǎn)單的“照方抓藥”柯林伍德，對(duì)藥房的工作要求也只是停留在不要拿錯(cuò)藥，服務(wù)態(tài)度好的水平上。通過(guò)開(kāi)展物咨詢工作，直接與患者面對(duì)面地解釋與藥物有關(guān)的問(wèn)題，藥學(xué)工作也由傳統(tǒng)的保障供應(yīng)型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，提高了藥師的地位，體現(xiàn)了藥師的自身價(jià)值，改變了藥師在患者與醫(yī)護(hù)人員心中的形象。

隨著人們自我保健、自我藥療意識(shí)的提高，藥物的相互作用、不良反應(yīng)、用藥時(shí)間與方法等合理用藥內(nèi)容越來(lái)越受到人們關(guān)注，開(kāi)展藥物咨詢工作，可以滿足患者的藥療需求。同時(shí)，隨著醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，各種新藥廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)師或藥師對(duì)各類新藥信息往往不能及時(shí)全面地掌握，藥物咨詢服務(wù)可以將這種工作中出現(xiàn)的暫時(shí)問(wèn)題得以及時(shí)補(bǔ)充和糾正。

展藥物咨詢工作，可以提高患者用藥的依從性，指導(dǎo)患者正確合理地使用藥物，尤其在辯論量大的醫(yī)院中，醫(yī)師與藥師每日接待的患者人次較多，工作任務(wù)繁重，與患者接觸時(shí)間較短，不可能對(duì)每一位患者做到詳盡周密的解釋，患者有時(shí)對(duì)醫(yī)師工藥師的解釋產(chǎn)生模糊概念，甚至根本沒(méi)聽(tīng)明白，藥物咨詢服務(wù)可以更清楚、詳細(xì)、耐心地解答患者的疑問(wèn)，使患者合理使用藥品，不會(huì)因用藥不當(dāng)而影響治療效果。

2 藥物咨詢的內(nèi)容

2.1 兒童、老人和成人用藥問(wèn)題。兒童應(yīng)慎用成人藥。首先，成人藥物劑量大，小兒服用時(shí)要分劑量，難免會(huì)出現(xiàn)分劑量不準(zhǔn)確的問(wèn)題，劑量過(guò)大，毒副作用增大，劑量過(guò)小，達(dá)不到有效血藥濃度，而某些藥物如腸溶片是為了使藥物不受胃酸、胃酶的破壞，減少對(duì)胃黏膜的刺激，在到達(dá)小腸后才崩解產(chǎn)生療效，這類藥物不宜開(kāi)或研碎服用。膠囊劑若要分劑量，只能是將膠囊殼打開(kāi)，將內(nèi)含藥物用目測(cè)的方法分。對(duì)于緩控釋制劑，因內(nèi)含不等速釋放的藥物顆粒(使體內(nèi)藥物濃度平衡，以達(dá)到長(zhǎng)效的目的)，若將其從膠囊內(nèi)到出分量服用，會(huì)破壞藥粒比例，影響療效，同時(shí)也失去了保護(hù)、遮味和隔離的作用。其次，有些成人藥物不適宜兒童服用，如常用的諾氟沙星，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)軟骨發(fā)育有障礙，兒童和孕婦慎用。感冒通中含有雙氯芬酸，對(duì)腎小管有損害作用，還可導(dǎo)致急性血小板減少及各種臟器出血，小兒排泄功能差，會(huì)導(dǎo)致無(wú)痛性血尿的發(fā)生。因此，兒童應(yīng)用成人藥。老年人(65歲以上)各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能均逐漸出現(xiàn)退行性改變，從而對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄也產(chǎn)生相應(yīng)的影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)60歲的老年人用藥時(shí)需了解老年人的生理學(xué)變化及藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，就能合理用藥以提高疾病的治愈率，避免或減少不良擬就的發(fā)生。老年人對(duì)藥物耐受性低，一般開(kāi)始劑量要小，為成人的1/2～1/3藥量，然后視治療情況緩慢增加。

2.2 用藥方法 某些藥物，如高錳酸鉀片，具有很強(qiáng)的氧化作用，常用于皮膚、黏膜的作品炎癥及潰瘍的洗滌，促進(jìn)疾病痊愈，在配制坐浴用的溶液時(shí)，應(yīng)告知患者，要用溫開(kāi)水將其充分溶解成粉紅色溶液即可，該溶液不穩(wěn)定，只能保存2 h左右，故應(yīng)新鮮配制，切忌用開(kāi)水溶解，否則會(huì)分解失效;爐甘石洗劑用藥前應(yīng)充分搖勻，這樣才能發(fā)揮最大療效;硼酸粉15 g用溫開(kāi)水或生理鹽水500 ml溶解后用于消腫，還有中草藥的“先煎后下”等這些在使用時(shí)需要特殊交待用法的藥物應(yīng)給患者介紹清楚，防止因使用不當(dāng)影響療效或?qū)е虏涣挤磻?yīng)發(fā)生。

2.3 藥品的貯存 藥品都有其一定的儲(chǔ)存條件，普通藥品常溫保存即可，而對(duì)于某些特殊制劑，如人血丙種球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素等生物制品需在2℃ ～8℃下保存。栓劑應(yīng)在陰涼處存放，防止溫度過(guò)高而變軟變形，影響使用。葉酸、維生素A對(duì)光敏感，應(yīng)避光保存，防止因光線的影響而發(fā)生氧化反應(yīng)，加速藥物分解。

2.4 服藥時(shí)間及次數(shù) 希望藥物在胃腸內(nèi)發(fā)揮作用，或者為了使藥物充分吸收，尋事奏效，均宜在飯前30 min服用，如健胃藥、止瀉藥、滋補(bǔ)藥等;反之，要求在消化過(guò)程中發(fā)揮作用或是避免對(duì)胃腸道刺激，則需在飯后15～30 min服用。如助消化藥和對(duì)胃腸道刺激性較強(qiáng)的藥物等;催眠藥宜在睡前10 min～30 min服用;抗過(guò)敏藥如鹽酸賽庚啶于7:00服用藥效達(dá)15～17 h，而在19:00給藥，僅能維持6～8 h;抗貧血藥如富馬酸亞鐵片在19:00服用比在7:00服用的吸收率高1倍左右，故宜晚上服用;解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)根據(jù)酌情服用，對(duì)于高熱或高熱持續(xù)不退者，可適當(dāng)給予解熱鎮(zhèn)痛藥降溫，以防止損傷腦細(xì)胞，并及時(shí)就診，不可多次給藥，避免因使用不當(dāng)掩蓋癥狀，延誤診治。

為使藥物服用之后，獲得最佳的治療效果，就要注意用藥的時(shí)間和次數(shù)。大多數(shù)藥物是每日服用3次，但由于藥物的半衰期不同，在體內(nèi)消除快的藥物、給藥次數(shù)要相應(yīng)增加，在體內(nèi)消除慢的藥物，給藥次數(shù)要相應(yīng)減少。長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物，要注意蓄積中毒。另外還要考慮到每天發(fā)病的時(shí)間。例如，過(guò)敏性鼻炎在起床時(shí)比中午重，勞力型心絞痛及其他缺血性心臟病在醒后4 h內(nèi)最為多見(jiàn)等。因此，藥物的服用時(shí)間(如飯前、飯后服等)須根據(jù)具體藥物而定。如阿奇霉素應(yīng)在飯前1 h或飯后2 h服用，治療哮喘患者時(shí)、類固醇制劑應(yīng)在下午服用。因?yàn)橄嘣诤蟀胍拱l(fā)作，其血清藥物峰值在出現(xiàn)，故對(duì)患者的治療有益。

2.5 聯(lián)合用藥問(wèn)題 涉及多種藥物能否一起服用。多種藥物配伍使用，可能表現(xiàn)為藥理作用的協(xié)同或拮抗、不良反應(yīng)的加重或減輕等。我院常用藥物有上千種，還有幾十種自配制劑。多種抗生素藥品使用，多種止痛藥合用，多種心血管藥物使用屢見(jiàn)不鮮。如卡托普利和維拉帕米與地高辛伍用時(shí)，前兩者均能顯著降低地高辛的腎清除率及非云豹清除率，使地高辛的生物半衰期明顯延長(zhǎng)，血藥嘗試顯著升高，易產(chǎn)生中毒癥狀。

2.6 藥物說(shuō)明 由于有些藥物有多種藥理作用和治療用途，或者一種藥物有多種劑型，使用不同的部位能發(fā)揮不同的療效。另外某些廠家的藥品說(shuō)明書(shū)較為簡(jiǎn)單，患者一時(shí)弄不明白，如甲硝唑外用，治療滴蟲(chóng)性陰道炎，口服或注射，治療厭氧菌感染;卡馬西平除治療癲癇外還治療三叉神經(jīng)疼痛等，我們都給患者分別解釋清楚。咨詢的內(nèi)容還包括藥物的毒副作用，中西藥能否一起服用，不要隨便加大藥量或減少用量，否則達(dá)不到治療效果，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 開(kāi)展藥物咨詢的重要意義

隨著人們更加對(duì)自身保健的重視，到醫(yī)院就診除看病外，還想多了解一些醫(yī)藥知識(shí)，用藥咨詢處起到了對(duì)醫(yī)生看病的補(bǔ)充，使患者掌握了科學(xué)服藥方法，獲得了對(duì)該病用藥的知識(shí)，對(duì)于疾病的早日康復(fù)是非常有益的。

參與咨詢的人員應(yīng)具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。掌握各類藥物的藥理作用，用法用量、不良反應(yīng)、禁忌證，還應(yīng)懂得各類藥物的理化性質(zhì)、復(fù)方制劑的，體內(nèi)相互作用，藥品的保存條件等。做好用藥咨詢工作，必須不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)，還要具有滿腔熱情地為患者服務(wù)的精神，深入淺出地回答患者提出的各種問(wèn)題。

藥物咨詢工作是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，是藥劑科的窗口。藥物咨詢工作的好壞，關(guān)系到藥劑簡(jiǎn)報(bào)工作質(zhì)量和患者享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。用藥咨詢服務(wù)是在門(mén)診藥房開(kāi)展臨床藥學(xué)的新形式和方法。藥物咨詢工作是臨床藥學(xué)的前哨陣地，做好藥物咨詢工作對(duì)于開(kāi)展臨床藥學(xué)具有重要意義。