兒童結(jié)節(jié)性硬化癥的臨床與影像特點(diǎn)(附13例病例分析)

宋留存 王建洲

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis TS)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征，臨床上以癲癇、智力障礙和皮脂腺瘤典型的三聯(lián)征為特點(diǎn)，兒童多見(jiàn)，發(fā)病率為1:10000～50000。CT是診斷該病最直接、準(zhǔn)確的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組13例兒科TS患者，來(lái)自我院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、鄭州市兒童醫(yī)院，時(shí)間段為2005～2009年。經(jīng)手術(shù)證實(shí)1例，其余的有典型影像學(xué)特征及臨床表現(xiàn)。其中男8例，女5例。年齡5個(gè)月～13歲，平均4.5歲。12例以癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，1例以精神癥狀就診，其中3例面部皮脂腺瘤，5例皮膚色素脫失斑，2例具有典型的臨床三聯(lián)征。臨床診斷采用1998年美國(guó)TS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 影像學(xué)資料 CT檢查采用飛利浦Briliance 6螺旋機(jī)，以120KV，100 mAs，矩陣512×512，以聽(tīng)眥線為基線向上掃描，層厚5 mm，層距5 mm，13例均行腦CT平掃，CT增強(qiáng)5例，增強(qiáng)劑采用非離子型碘普羅胺，劑量按1.2 ml/kg體重，造影劑開(kāi)始注射后35 s進(jìn)行掃描。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組13例患兒12例(92.3%)有癲癇發(fā)作，其中7例隨訪觀察1～5年，經(jīng)治療后2例癲癇發(fā)作停止，其中1例1年無(wú)發(fā)作，1例2年無(wú)發(fā)作;2例發(fā)作頻率無(wú)明顯變化;3例發(fā)作頻繁，更換或合用幾種抗癲癇藥物仍無(wú)效。智力正常5例，智力低下8例(61.5%)。皮膚損害10例(76.9%)。本組TS典型臨床三聯(lián)征2例，其發(fā)生率與文獻(xiàn)［2］報(bào)道基本一致。

2.2 CT表現(xiàn) ①室管膜下結(jié)節(jié)狀鈣化，多發(fā)或單發(fā)，以多發(fā)者居多。鈣化結(jié)節(jié)多位于側(cè)腦室前角、體部、室間孔處，沿側(cè)腦室外側(cè)分布，并向腦室內(nèi)突出。鈣化灶可大小不等，也可呈對(duì)稱性或非對(duì)稱性，直徑大小不一，1～7 mm不等;②皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)節(jié)。CT平掃呈等或稍高密度結(jié)節(jié)，有的為結(jié)節(jié)狀鈣化，病灶周圍無(wú)水腫及占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化;③室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(只有1例患者)。位于左側(cè)腦室前角室間孔處，直徑約2.1 cm，注入對(duì)比劑后強(qiáng)化明顯;④部分患者可見(jiàn)腦積水或腦萎縮表現(xiàn)。

3 討論

3.1 結(jié)節(jié)性硬化癥的臨床特征:1880年Bournerille首先發(fā)現(xiàn)TS患者大腦存在著白色質(zhì)硬的結(jié)節(jié)樣病灶，故命名為結(jié)節(jié)性硬化癥［3］。1908年Vogt描述該病典型的三聯(lián)征為癲癇、智力低下、面部皮脂腺瘤。多器官系統(tǒng)可見(jiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤或結(jié)節(jié)，以皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主，也可有腎臟、視網(wǎng)膜、心臟、脾臟、肺、胃腸及骨骼等全身多個(gè)器官系統(tǒng)受累［4、5］。20%～50%患者呈常染色體顯性遺傳。有典型三聯(lián)征表現(xiàn)者只見(jiàn)于少數(shù)患者，本組2例，占15%。大腦為TS最常累及的器官。癲癇發(fā)作、智力低下與大腦皮層的結(jié)節(jié)病變有關(guān)，皮層結(jié)節(jié)多位于額葉及頂葉的灰白質(zhì)交界處，由異常的巨細(xì)胞構(gòu)成。室管膜下結(jié)節(jié)多位于側(cè)腦室，由異常的神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)組成，與神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀無(wú)直接關(guān)系。兩種結(jié)節(jié)隨著年齡增長(zhǎng)均可出現(xiàn)鈣化，但后者多見(jiàn)且發(fā)生年齡早。癲癇發(fā)作是本病的最常見(jiàn)癥狀，雖然他們?cè)诔錾蟮娜魏螘r(shí)間都可以發(fā)生，但有作者報(bào)道［6］最常開(kāi)始于1歲以內(nèi)，一般在4～6個(gè)月齡時(shí)出現(xiàn)，并逐漸加重，常呈屈曲性痙攣發(fā)作，逐漸演變成局限性發(fā)作或大發(fā)作，抗癲癇藥較難控制。本組13例患者中有12例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀?；颊咧橇Φ拖碌某潭瓤上嗖钶^大，部分患兒保持正常智力，部分在3歲以后逐漸出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育和智能落后，至學(xué)齡期智力下降更顯著。大齡患兒偶有出現(xiàn)精神癥狀者。皮脂腺瘤由皮脂腺、結(jié)締組織和血管組成，多于4～5歲時(shí)出現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)逐漸增多，主要見(jiàn)于面頰、鼻、額或兩耳處，左右對(duì)稱，呈蝴蝶狀。

3.2 室管膜下結(jié)節(jié)及皮層和皮層下結(jié)節(jié):TS患兒腦部主要病理改變?yōu)榇竽X皮層、大腦白質(zhì)和側(cè)腦室壁出現(xiàn)形態(tài)各異的膠質(zhì)細(xì)胞伴異常成神經(jīng)細(xì)胞或成膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生，構(gòu)成堅(jiān)硬的大小不一多發(fā)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)極易發(fā)生鈣化。而CT具有較高的密度分辨率，能夠顯示較細(xì)小的鈣化，因此頭顱 CT 對(duì)本病的診斷具有重要的價(jià)值［7、8］。國(guó)外報(bào)道［9］的絕大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)TS可見(jiàn)室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，但也有少數(shù)報(bào)道僅有皮層及皮層下結(jié)節(jié)而不伴室管膜下結(jié)節(jié)的病例。95%的皮層及皮層下結(jié)節(jié)為多發(fā)，50%可有鈣化，病變多分布于額頂葉，鈣化結(jié)節(jié)呈斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀，無(wú)對(duì)比劑強(qiáng)化和占位效應(yīng)。國(guó)外腦活檢證實(shí)［10］皮層及皮層下結(jié)節(jié)為錯(cuò)構(gòu)瘤樣病灶，其內(nèi)含有異常巨細(xì)胞，為不成熟神經(jīng)干細(xì)胞異常分化的結(jié)果，是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ)。

3.3 室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤:發(fā)生率為1.7%～10%［11］，起源于室管膜巨大星形細(xì)胞，其發(fā)病部位具有診斷特征性［12］，腫瘤幾乎總是位于側(cè)腦室室間孔區(qū)或附近，多數(shù)人認(rèn)為其起源于TS的室管膜下結(jié)節(jié)，有良性的病理特征:生長(zhǎng)緩慢，極少惡變，外科全切后，復(fù)發(fā)率低。其影像學(xué)表現(xiàn)與室管膜下結(jié)節(jié)相似，CT平掃表現(xiàn)為等密度或略低密度腫塊，可有鈣化和壞死［13］，注射對(duì)比劑后腫塊明顯強(qiáng)化，伴有不同程度的非對(duì)稱性腦積水。巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤和室管膜下結(jié)節(jié)的鑒別點(diǎn)是前者腫塊較大，有造影劑強(qiáng)化，且伴有顱內(nèi)高壓和腦積水，后者一般無(wú)強(qiáng)化和腦積水。

3.4 小結(jié) 結(jié)節(jié)性硬化的CT影像表現(xiàn)為室管膜下結(jié)節(jié)、皮質(zhì)結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常和室管膜下巨細(xì)胞瘤，還可伴有腦積水、腦萎縮、胼胝體發(fā)育不良等［14］。CT檢查對(duì)于這種鈣化結(jié)節(jié)敏感性極高，但對(duì)于小的，尤其是無(wú)鈣化的皮層結(jié)節(jié)及室管膜下結(jié)節(jié)，CT的檢出率不如MRI，兩種檢查可互為補(bǔ)充。本組中，因僅有2例做了MRI檢查，則未納入研究之列?？傊?，結(jié)合臨床特點(diǎn)，依據(jù)其特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，不難作出兒童結(jié)節(jié)性硬化癥的正確診斷。

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