剖宮產術與硬膜外阻滯時導管誤入血管的預防和處理

王煜 鄭會范

剖宮產術與硬膜外阻滯時導管誤入血管的預防和處理

王煜 鄭會范

目的探討硬膜外阻滯行剖宮產術時，置入硬膜外導管誤入血管，產生不良反應的處理方法和經驗。方法分析3197例剖宮產發(fā)生硬外阻滯時導管誤入血管41例(占1.28%及臨床處理、操作方法的改進。結果①與硬膜外操作有關;②與導管老化變硬有關;③與置入導管過長有關;④與強行置入導管有關。處理方法:①改用麻醉方式;②改間隙重新麻醉;③退管試驗給藥;④對有毒性反應者立即停藥，面罩吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑，防止血壓變化和驚厥治療。結論剖宮產硬膜外阻滯導管誤入血管與妊娠末期的生理、解剖及血液動力學變化有關。且在硬膜外操作中應方法正確、慎重，減少付損傷發(fā)生。早期診斷、即時診斷，可杜絕并發(fā)癥發(fā)生。

硬膜外導管;剖宮產術;硬膜外阻滯

隨著剖宮產術的日益增加。連續(xù)硬膜外阻滯為剖宮產提供良好的麻醉，并占很大的比例。由于該法使用廣泛，有的過分擴大指征，故連硬外阻滯與剖宮產術的并發(fā)癥已引起重視。我院發(fā)生硬膜外阻滯剖宮產導管誤入血管41例占同期3197例次的1.28%有關臨床觀察分析如下。

1 資料與方法

本研究經院倫理委員會同意，與家屬告知并簽字。本組41例。年齡19～43歲:平均(24+1.5)歲。硬膜外腔刺部位L2～3者26例占69.41%;L1～2者15例占31.79%初產婦19例占46.34%;經產婦22例占53.66%;其中既往剖宮產史行硬膜外阻滯13例占31.7%。硬膜外穿刺針18例(外徑1.88 mm)或16例(外徑1.6 mm)和帶有刻度的導管(外徑0.9～1 mm)，均為上海注射器廠產品。選擇麻醉劑為2%鹽酸利多卡因，不含腎上腺素。

本組41例硬膜外置管出血者。其中26例置管后回血較多，采用退管少許的辦法，再吸之不盡感而放棄此空刺部位。重新改間隙穿刺無出血者14例，麻醉效果滿意。其他12例經再穿刺仍出血而改用麻醉方法，有15例置管后無回血，注入2%利多卡因3 ml后，出現輕度不同的局麻藥毒性反映。表現為頭痛、頭暈、呼吸困難、面色蒼白、譫語等癥狀。停止給藥，再回吸發(fā)現針管內局麻藥有血液。拔出導管1 cm，再注藥無毒性反應。麻醉阻滯滿意11例;其中3例拔管2次。余4例退管后仍出血而改用麻醉方法。還有10例勉強置管后，明顯導管血液外流，采用退管、冷鹽水等方法處理無效改用其他麻醉方法。此病例絕大數發(fā)生大子癇、妊高征等患者?？赡芘c心腦血管變化及術前綜合治療有關。

2 結果與討論

連續(xù)硬膜外腔阻滯導管誤入血管，不僅麻醉失敗，還可發(fā)生局部麻藥毒性反應，嚴重者可致死據北京醫(yī)學院附屬一院麻醉科統計，一次穿刺成功的出血發(fā)生率為26%，其中5～40歲者17.4%。中國醫(yī)科大學附屬二、三醫(yī)院麻醉科報告硬膜外阻滯導管誤入血管發(fā)生率為9.3%本組發(fā)生率為1.28%，可能與剖宮產妊娠末期的生理、解剖及血液動力學變化有關。在妊娠末期腹腔靜脈受壓，使椎管內靜脈叢明顯擴張及凝血和纖維蛋白溶解失衡。故硬膜外腔阻滯導管誤入機會多，易出血。從解剖學上硬膜外腔有豐富的血管叢。由前面的椎叢竇吻合枝及后面的椎靜脈網組成靜脈叢。后者作根靜與椎外靜脈叢交通在腰部匯入腰靜脈，故導致可能誤入解剖學基礎。加之妊娠子宮壓迫腔靜脈使血回流障礙，致椎內靜脈叢擴張，硬膜外腔變窄，增加導管誤入椎靜脈機率。導管誤入血管不外為椎內靜脈叢或椎外靜脈叢。

硬膜外阻滯導管誤入血管與市售導易老化其尖端似針型有關。有可能刺入血管內或因空刺針直接刺入血管。且對老化變硬的導管應及時更新。置入導管不易過長，越長誤入血管機會越大，導管尖端進入后側腔當置管遇有阻力時，有可能是頂在血管壁上，倘若勉強置管可能誤入血管。

經41例硬膜外阻滯導管誤入血管的臨床觀察分析。其診斷依據置管后回吸可見有血液吸出。經導管注麻醉藥后出現局麻藥的毒性反應。如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、譫語等證狀停藥10 min無反應，再次注藥又出現局麻藥毒性反應癥狀。并無阻滯平面。退管少許止回吸無血。再閃給藥不出現毒性反應并有麻醉阻滯平面出現。

如何預防硬膜外阻滯導管誤入血管。本組41例臨床分析認為①依硬膜外腔解剖學基礎，硬膜外空刺時針尖的位置以在后腔為宜，減速少誤入機會;②即使理新老化變硬的導管;③置入導管不宜過長，減少硬膜外腔的負損傷。當導管中的回血液時，應鑒別是誤入導管，還是穿刺或置管時誤傷血管。倘若是誤入血管，則不出現阻滯效果;④置管時應注意觀察判斷，遇到阻力應查找原因。不可免強送管;⑤對注藥后的毒性麻藥反應，且無阻滯平面，而回吸導管無回血者，故導管有無回血不應為診斷的依據并為慎用注氣試驗法判定進入硬膜外腔，國內有報導因注氣而致死;⑥凡接受抗凝治療和凝血障礙的剖宮產病例，除非血凝機制恢復正常。不應選用硬膜外阻滯;⑦對穿刺置管后回抽為血液時應放棄硬膜外麻醉。

關于導管誤入血管的處理:①對導管出血多;毒麻藥反應重者。改用麻醉方法;②也可以退管改間隙重新空刺;③退管少許再給藥，應密切觀察，防止再出現毒性反應及導管還在血管內。應根據導管置入長度及再次注藥是否有反應而定退管的長度及次數;④對出現毒性反映者，應立即停藥。面罩吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑，防止血壓變化和驚厥，及時治療。

本組無一例因硬膜外腔血腫致肢體功能障礙，但也應重視因導管操作血管的病例，嚴密觀察護理，一旦出現，早期診斷，手術治療，避免永久性并發(fā)癥。

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［7］葉章群，等.剖宮產麻醉.國外醫(yī)學麻醉與復蘇，1991:3:15.

132001 吉林市醫(yī)院麻醉科(王煜);吉林市婦產醫(yī)院麻醉科(鄭會范)