腦出血的急診搶救護(hù)理體會

劉淑梅 劉麗華 于翠晶

腦出血是指原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病的20% ～30%［1］，其起病急，病情變化險(xiǎn)惡，致死亡和致殘率都很高［2］，腦出血的發(fā)病率為每年60～80人/10萬人口，急性期死亡率為30% ～40%，其中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%，對于急性腦出血的患者的及時(shí)診斷與治療是急診急救中提高搶救成功率及提高愈后生存質(zhì)量的重要課題［3］。

1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)2006年1月至2009年12月4年中，我科共接診腦出血患者460例，其中男306例，女154例，男:女為2:1，年齡在16～81歲，平均53歲。既往有高血壓病史的有292例，有飲酒、吸煙病史的320例，有糖尿病病史的106例。一般臨床表現(xiàn)有頭痛的360例，頭暈的180例，嘔吐的315例，意識障礙的273例，其中腦疝的128例，雙側(cè)瞳孔散大的72例;一側(cè)瞳孔散大的96例，偏癱的190例，失語的78例。

2 急診觀察

本病以50歲左右高血壓患者最多見，多表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁，血壓偏高等，所以必須仔細(xì)觀察。

2.1 意識的觀察 意識障礙程度可直接反映患者的腦出血情況，是腦出血最常見癥狀，意識喪失證明患者衰竭，如患者出現(xiàn)躁動和淡漠、嗜睡可能是昏迷前期癥狀，意識障礙進(jìn)行性加重，要警惕腦疝的出現(xiàn)。

2.2 生命體征的觀察 注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并且做好紀(jì)錄，以便掌握病情變化。收縮壓升高并伴脈緩(60次/min以下)有力，往往是顱內(nèi)壓升高的有力證據(jù)。如出現(xiàn)呼吸暫停，失調(diào)性呼吸、嘆息樣呼吸等，是腦干損害或腦疝發(fā)生的有力證據(jù)。當(dāng)呼吸節(jié)律有改變并伴鼾聲出現(xiàn)時(shí)，提示病情加重?fù)尵壤щy，患者十分危險(xiǎn)。如果體溫持續(xù)高熱不退，往往提示中樞神經(jīng)受損。

2.3 瞳孔的觀察 瞳孔的變化是腦出血患者病情觀察的主要指標(biāo)，是判斷病情，觀察腦疝的重要依據(jù)。一側(cè)瞳孔散大，提示有腦水腫、腦疝的發(fā)生;雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，提示病情極度嚴(yán)重，必須爭分奪秒進(jìn)行搶救;雙側(cè)瞳孔縮小，光反映遲鈍，多為腦橋病變;如患者出現(xiàn)三偏征，即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，提示有基底節(jié)區(qū)出血，重者可出現(xiàn)向病灶側(cè)凝視或固定于正中位;丘腦出血患者兩眼可向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。

2.4 頭痛和嘔吐的觀察 頭痛是早期顱內(nèi)壓升高的可靠指征之一，是腦出血的一個(gè)主要臨床表現(xiàn)，患者發(fā)病初期即可以有頭痛的表現(xiàn)。嘔吐也意味著顱內(nèi)壓升高后，反射性引起的嘔吐。劇烈頭痛和頻繁嘔吐，表明病情在進(jìn)一步加重，顱內(nèi)壓在繼續(xù)升高，所以必須馬上降低顱內(nèi)壓，以緩解腦部壓迫癥狀。

2.5 四肢及語言障礙的觀察 發(fā)生腦出血后，患者都有不同程度的四肢運(yùn)動障礙和語言表達(dá)能力障礙。由于出血的位置不同，引起的癥狀也不相同，如果壓迫了語言中樞患者往往會失語或語無倫次;如果壓迫了運(yùn)動中樞，則患者四肢運(yùn)動受阻。

3 急救與護(hù)理

急救和護(hù)理在患者的整個(gè)疾病過程中起著十分重要的、不可忽視的作用。

3.1 癥狀較輕患者的護(hù)理 這類患者是指意識清醒，能夠正確回問題，通常出血的部位是殼核、大腦半球白質(zhì)、小腦半球，出血量少，但是隨著出血量的增加，病情會隨時(shí)加重，出現(xiàn)不同程度的功能障礙，這時(shí)我們在護(hù)理方面應(yīng)著重以下幾點(diǎn):①在思想上有足夠的重視，時(shí)刻警惕意識障礙逐漸加重的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)處置;②使患者絕對臥床休息，周圍環(huán)境保持安靜，在更換體位或其他護(hù)理操作時(shí)，要盡量少搬動頭部，以防止激發(fā)出血;③做好患者的心理護(hù)理，及時(shí)消除患者的緊張情緒及恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，滿足患者的心理需求，避免一切精神刺激。

3.2 癥狀較重患者的護(hù)理 這類患者是指臨床癥狀重，病情非常復(fù)雜，患者及其危險(xiǎn)，隨時(shí)都有失去生命的可能性，護(hù)理方面應(yīng)著重以下幾點(diǎn):①保持呼吸道通暢，清除口鼻腔內(nèi)分泌物，痰多者及時(shí)給予吸痰，使患者的頭偏向一側(cè)、后仰，防止發(fā)生誤吸而阻塞呼吸道，加重呼吸困難?；颊哂猩嗪髩媰A向時(shí)，可向前托起下頜骨;②氧氣吸入，在保持呼吸道同時(shí)，給予持續(xù)低流量吸氧，2～4 L/min。一方面可保證腦組織的耗氧量，防止腦細(xì)胞進(jìn)一步壞死;另一方面可改善呼吸困難;③盡快應(yīng)用脫水劑，以防止腦疝的發(fā)生，給予20%甘露醇500 ml靜脈推注，速尿20 mg加50%葡萄糖注射液20 ml靜脈推注，同時(shí)注意觀察患者用藥前后意識狀態(tài)的變化，以了解腦水腫的程度;④對癥處置，首先應(yīng)祛除誘因，保持病室安靜，減少探視，室內(nèi)不宜陽光照射。其次，對煩躁不安和病情不穩(wěn)定者，可用地西泮10 mg肌肉注射，或氯丙嗪50 mg加異丙嗪50 mg，半量或全量肌肉注射。高熱可增加腦細(xì)胞對氧的需求，所以高熱患者必須及時(shí)降溫，對中樞性高熱者可采用物理降溫法，頭部戴冰帽，大血管處放冰袋。有存在尿潴留的患者可在無菌的條件下行留置導(dǎo)尿。

總之，腦出血的患者通過急診搶救，大大的減少了患者的死亡率，提供了生存機(jī)會，延長了患者的生命，減少了并發(fā)癥。

［1］易俊，張清忠.高血壓性腦出血微創(chuàng)清除術(shù)的臨床應(yīng)用.臨床薈萃，2002，17(7):434.

［2］趙冬冬，趙文京，黃光富，等.高血壓小腦出血的外科治療.華西醫(yī)學(xué)，2005，20(2):210-211.

［3］葛奎，崔世濤，徐兵，等.微創(chuàng)治療急性嚴(yán)重腦出血的臨床研究.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(6):95-98.