美托洛爾與利尿劑合用治療慢性心功能不全體會(huì)

劉澤榮

慢性心功能不全(CHF)的臨床特點(diǎn)是心搏出量和排血量下降，是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率和病死率均高。美托洛爾可以改善心力衰竭患者的預(yù)后，降低發(fā)病率和死亡率［1］。本院于2008年1月至2010年1月在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用美托洛爾治療各種不同病因心臟病合并CHF患者72例，并與常規(guī)治療組進(jìn)行對(duì)照，獲得滿意臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2010年1月我院收治的CHF患者72例，男48例，女24例。冠心病35例，風(fēng)濕性瓣膜病27例，高血壓心臟病10例。按紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，并除外低血壓(靜息平臥時(shí)血壓＜90/60 mm Hg)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、嚴(yán)重肝腎功能不全［2］。

1.2 治療方法 在常規(guī)心衰治療(利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃等)基礎(chǔ)上加用美托洛爾(倍他樂克)，起始劑量視心功能狀態(tài)而定:心功能Ⅱ級(jí)者為12.5 mg，2次/d，Ⅲ級(jí)者為6.25 mg/d，5～7 d調(diào)整劑量1次，直至最大耐受量(心率不低于50次/min，血壓不低于90/60 mm Hg)，每日總量達(dá)37.5～62.5 mg，用藥前及用藥6月后查超聲心動(dòng)圖、心電圖及相關(guān)生化指標(biāo)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)判定。顯效:心功能(NYHA)改善2級(jí)或以上;有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效:心功能無(wú)明顯變化或加重。

2 結(jié)果

2.1 患者加用美托洛爾治療后住院次數(shù)由每年3～5次減少至1～2次，心臟彩超心功能測(cè)定LVEF值平均升高10%～15%，患者活動(dòng)耐力增加，生活質(zhì)量提高，猝死發(fā)生率降低。

2.2 治療前后血生化及心功能指標(biāo)變化情況 治療前后血生化指標(biāo)無(wú)明顯變化;心功能指標(biāo)治療后明顯優(yōu)于治療前。

3 討論

3.1 美托洛爾能降低交感神經(jīng)活性，拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，防止兒茶酚胺引起的低血鉀，升高室顫閾值，降低猝死率。心衰時(shí)迷走神經(jīng)張力受損，猝死增加。美托洛爾可通過(guò)血腦屏障增高迷走神經(jīng)張力，降低猝死率;美托洛爾可使β受體上調(diào)，使心肌細(xì)胞β1受體密度增加，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。心衰時(shí)心肌收縮隨心率增加而降低，美托洛爾可減慢心率、增強(qiáng)心肌收縮力［3］。

3.2 由心肌收縮功能不全而導(dǎo)致的慢性心力衰竭的病理過(guò)程呈漸進(jìn)性，其特征是左室功能不全及心肌重構(gòu)。β受體阻滯劑可通過(guò)以下作用改善心衰預(yù)后:①抑制心衰時(shí)代償性交感神經(jīng)和腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)被激活，從而抑制心肌重塑和心力衰竭進(jìn)程的惡化;②增加心肌β受體數(shù)量，增強(qiáng)其敏感性;③增強(qiáng)心肌次最大運(yùn)動(dòng)耐力;④降低心肌耗氧量和代謝需要;⑤抗心律失常作用，抗氧化作用及抗細(xì)胞凋亡功能。有關(guān)試驗(yàn)表明，小劑量與大劑量美托洛爾對(duì)預(yù)定終點(diǎn)指標(biāo)的相對(duì)危險(xiǎn)性具有同樣影響，提示小劑量組患者對(duì)β受體阻滯劑更敏感［4］。本組病例使用小劑量美托洛爾后心功能級(jí)別得到改善，心功能指標(biāo)較前比較有顯著差異，與上述試驗(yàn)結(jié)果相符，故我們認(rèn)為:治療慢性心衰時(shí)，美托洛爾即使不能達(dá)到靶劑量，有時(shí)甚至是小劑量也同樣有效，同樣對(duì)心衰的預(yù)后產(chǎn)生有益的影響［5］。

3.3 在心衰治療中，應(yīng)用美托洛爾應(yīng)從小劑量開始，如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一劑量出現(xiàn)副作用，可延遲加量直到副作用消失［6］。臨床實(shí)驗(yàn)表明大劑量?jī)?yōu)于小劑量，但小劑量仍能降低病死率，因此，如不能耐受大劑量，小劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用。在正性肌力藥物及利尿劑、ACEI應(yīng)用的情況下一般無(wú)須停藥。由于不同種族，不同人群對(duì)β-受體阻滯劑的敏感性和耐受性不同，治療劑量應(yīng)做到因人而異。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)，心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30(1):7.

［2］戴閨柱.心力衰竭生物學(xué)治療的新認(rèn)識(shí).中華心血管病雜志，2000，28:470-472.

［3］陳中，袁永.β受體阻滯劑在充血性心力衰竭治療中的應(yīng)用.中國(guó)心血管病雜志，2003，10(5):372-373.

［4］李隆貴.β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭臨床試驗(yàn)的啟示.中華心血管病雜志，2004，32(3):286-287.

［5］張文博.心血管藥物應(yīng)用的新進(jìn)展.人民衛(wèi)生出版社，2002，1:158-172.

［6］詹海濤，劉昶云.心血管疾病藥物治療指南.人民軍醫(yī)出版社，2006，1:83.