急診LC在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

梁義

（湖南省瀘溪縣浦市中心衛(wèi)生院內(nèi)科，湖南瀘溪 416102）

急、慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉是普外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，治療方法以手術(shù)為主，多采用開(kāi)腹膽囊切除或腹腔膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除術(shù)自20世紀(jì)90年代在國(guó)內(nèi)開(kāi)展以來(lái)，以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到臨床上的廣泛推廣，經(jīng)過(guò)10余年的臨床實(shí)踐，該項(xiàng)技術(shù)日益成熟，特別是近10年里，在許多基層醫(yī)院得到普及(區(qū)、縣)，現(xiàn)已經(jīng)成為治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于基層醫(yī)院條件和技術(shù)力量相對(duì)受限，急診腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的比例較高[1]。本院于2006年6月~2008年6月開(kāi)展了300例膽囊手術(shù)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者300例，男性197例，女性103例，年齡33～74歲，平均43歲。發(fā)病在72 h以內(nèi)234例，超過(guò)72 h的66例，病程為3d～31年。B超提示膽囊壁厚度≤5mm216例，＞5mm84例。膽囊結(jié)石279例，膽囊息肉8例，非結(jié)石性膽囊炎1例，其他12 例；高血壓 15 例（血壓為 140～180/90～110 mmHg），合并糖尿病7例（血糖為8～12 mmol/L），慢性腎功能不全1例。既往有腹部手術(shù)史116例，其中闌尾切除60例，剖宮產(chǎn)或結(jié)扎術(shù)27例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)22例，脾切除術(shù)4例，胃大部切除術(shù)和剖腹探查術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取頭高腳低 20°～30°，左側(cè)傾斜 10°～15°位，在臍孔下緣穿刺，建立 CO2氣腹，壓力為 11～13mmHg。采用常規(guī)四孔法施術(shù)，即臍下緣為觀察孔，劍突下三橫指正中或稍偏右穿刺孔為主操作孔，鎖骨中線肋弓下二橫指或加腋前線肋緣下二橫指為輔助孔。從觀察孔置入腹腔鏡，探查肝外膽道系統(tǒng)，確認(rèn)膽總管走行，顯露Hartman袋，解剖分離顯露膽囊管靠近壺腹部膽囊壁撕開(kāi)漿膜層，向膽囊管、膽總管、肝總管方向小心解剖、仔細(xì)分離確認(rèn)三管關(guān)系后，解剖膽囊Calot角，術(shù)中觀察膽囊周圍及膽囊三角粘連程度，緊靠膽囊壁和肝緣分離；若膽囊張力高，抓持困難，用電凝鉤尖在膽囊壁上灼一小孔，用吸引管對(duì)準(zhǔn)此孔吸出膽汁；分別游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用9 mm鈦夾或可吸收夾鉗夾并切斷。膽囊動(dòng)脈略加游離即夾閉切斷；檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血、鈦夾固定牢固、膽總管完整和連續(xù)性良好；對(duì)解剖困難或切除困難者采取順逆結(jié)合法切除膽囊，或行膽囊次全切除術(shù)；膽囊標(biāo)本自臍部戳孔取出。根據(jù)手術(shù)情況選擇是否放置腹腔引流，引流管自腋前線戳孔引出。

2 結(jié)果

300例均順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間為30～150 min；術(shù)中出血量為 30～300 ml，平均 90 ml；術(shù)后腹腔引流管無(wú)明顯液體流出后拔除；術(shù)后住院4～6 d，平均4.5 d，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)11例，中轉(zhuǎn)率為3.7%。其中膽囊Calot角粘連、解剖不清7例，術(shù)中出血影響視野3例，十二指腸損傷1例。發(fā)生并發(fā)癥3例，其中膽管損傷1例，腹腔內(nèi)出血1例，膽漏1例。1例膽管損傷患者經(jīng)膽管修補(bǔ)后，行膽管造影，顯示膽管連續(xù)性完好。1例膽囊床電凝焦痂脫落出血患者，保守治愈；1例膽漏患者因副肝管近肝總管側(cè)斷端未夾閉，經(jīng)腹腔引流3周治愈。本組無(wú)手術(shù)死亡患者，全部治愈出院。

3 討論

LC因具有患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、腹部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，得以迅速推廣，目前已在大中型醫(yī)院廣泛開(kāi)展，現(xiàn)已成為了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的經(jīng)典手術(shù)，是治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

由于醫(yī)師技術(shù)水平、局部病變的嚴(yán)重程度以及腹腔鏡技術(shù)的自身原因，LC必然會(huì)有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者，中轉(zhuǎn)率的高低主要取決術(shù)者操作的嫻熟程度和膽囊病變的復(fù)雜程度[2]。LC并發(fā)癥及其預(yù)防：本文中LC的并發(fā)癥主要有膽管損傷、出血、膽漏。對(duì)于膽管損傷，手術(shù)中要注意正確地暴露與處理膽囊三角，解剖Calot三角時(shí)盡可能辨清“三管一壺腹”的關(guān)系，即膽囊管、膽總管、肝總管及膽囊壺腹部的解剖關(guān)系，或遵循“唯一管征”，“寧傷膽，勿傷管”的原則[3-4]。對(duì)于出血，手術(shù)中要按照解剖層次進(jìn)行分離，采用鈍性撕剝和銳性分離相結(jié)合的方法分離粘連，解剖膽囊管，要靠膽囊哈氏袋沿膽囊管縱軸方向朝膽總管側(cè)仔細(xì)分離。對(duì)于膽漏，保護(hù)完整的膽囊床是預(yù)防膽囊床毛細(xì)膽管滲漏的重要措施，鈦夾鉗閉膽囊管必須安全、牢固、可靠；無(wú)法分離出膽囊管應(yīng)盡早轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；斷離膽囊管最好用剪刀剪斷。

臨床醫(yī)生對(duì)于并發(fā)癥要密切關(guān)注，LC的并發(fā)癥有：肝外膽管損傷、膽瘺、胃腸道損傷、膽總管殘余結(jié)石、胰腺炎、出血、死亡等。由于第1個(gè)穿刺孔為盲穿，處理不當(dāng)會(huì)造成內(nèi)臟和血管的損傷，操作時(shí)應(yīng)小心，對(duì)于LC難于完成的手術(shù)，為防止并發(fā)癥的發(fā)生，果斷地中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，并不是LC的失敗，引起并發(fā)癥才是失敗[5]。另外在LC結(jié)束前，應(yīng)沖洗視野和膽囊床，吸盡血塊和膽汁，仔細(xì)檢查膽囊標(biāo)本，若發(fā)現(xiàn)膽囊頸管部有雙管腔，則要懷疑膽管損傷的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡急診膽囊切除術(shù)所遇情況復(fù)雜、多變，技術(shù)要求嫻熟，須積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)院開(kāi)展急診LC是安全可行的，但要遵循循序漸進(jìn)的原則，先易后難，逐步擴(kuò)大適應(yīng)證。

[1]劉榮,劉建,張惠英,等.LC并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,12(4):230-231．

[2]宋雪松,張維屏.基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)1696例的治療體會(huì)[J].腹腔鏡外雜志,2007,12(3):256-258.

[3]韓朝蹦,王紅軍,楊毅軍,等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜情況的處理-附228例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外志,2003,3(2):168．

[4]蒲德富.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(17):159-160.

[5]鄭宏偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(9):86.