膽源性梗阻性急性胰腺炎的病因治療

張殿臣

（吉林省白城市醫(yī)院普外科，吉林白城 137000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一種常見的急腹癥。臨床上有多種致病危險因素，國內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰炎[1]。在臨床上較為常見，對解除梗阻是治療病因的直接方法，但在臨床工作中選擇解除梗阻的時機(jī)仍較為棘手[2]?，F(xiàn)筆者回顧分析本院2001年5月~2010年5月間收治的72例膽源性急性胰腺炎病因治療的體會，總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女56例。年齡27~74歲，平均50.5歲。72例診斷明確，由B超及CT提示，根據(jù)血中總膽紅素含量，血、尿淀粉酶，血中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的數(shù)據(jù)及重要器官功能情況分為輕癥梗阻型56例，重癥梗阻型16例，符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺學(xué)組1996年第2次方案診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組治療中見膽總管結(jié)石48例，其中，4例伴十二指腸乳頭嚴(yán)重水腫并狹窄，2例術(shù)后水腫消退后膽汁通暢，1例術(shù)后36 h死于高血壓心肌梗死。膽囊管壺腹部結(jié)石24例，結(jié)石最小1.5 cm×1.5 cm，最大 1.5 cm×2.5 cm。

1.2 檢查診斷

本組72例，主要輔助檢查依據(jù)為：①B超、CT，均提示胰腺腫大密度增高或局部出現(xiàn)滲液，膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓或膽囊管壺腹部結(jié)石嵌頓伴膽囊充盈；②血、尿淀粉酶升高；③總膽紅素≥18.6 mmol/L，以直接膽紅素增高為特點(diǎn)；④血WBC升高；⑤體溫升高；⑥體格檢查示鞏膜出現(xiàn)不同程度的黃染，上腹部壓痛、有腹膜刺激征12例，腹腔穿刺陽性4例，伴高血壓Ⅱ期6例。

1.3 治療方法

患者入院后急診行血、尿淀粉酶、血膽紅素、肝膽胰B超及胰腺CT掃描檢查，隨后及時檢查了解肝腎功能、血糖、心電圖。待結(jié)果返回，結(jié)合臨床，將患者病情分為輕癥梗阻型：即上腹壓痛輕，鞏膜輕到中度黃染，胰腺無明顯出血壞死和胰周滲液，膽紅素≥18.6 mmol/L；重癥梗阻型：上腹壓痛重，鞏膜中重度黃染，胰腺出現(xiàn)出血、壞死、胰周滲液積聚，血紅細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，膽紅素>18.6 mmol/L，可伴心、肝、腎功能受累[3]。

具體措施：入院后常規(guī)行禁飲、禁食，胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)，肌注和靜脈滴注抑制腺體分泌藥，如阿托品、氟尿嘧啶，應(yīng)用預(yù)防性抗生素和選用抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑，離子泵阻斷劑及生長抑素類等藥品。輕癥梗阻型在入院后12~24 h行B超檢查了解胰腺及胰周的炎性滲液分泌情況。同時監(jiān)測體溫、血常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿、腎功、血淀粉酶及總膽紅素等的數(shù)據(jù)，為第二步治療方案提供重要依據(jù)。本組經(jīng)檢測屬重癥梗阻型16例，在入院24~48 h內(nèi)急診行手術(shù)治療，術(shù)中見膽總管Vater壺腹部結(jié)石嵌頓致梗阻12例，膽囊管近端結(jié)石嵌頓4例，膽道周圍炎性水腫重。16例胰周均有滲液，以胰下緣為甚，最少30 ml，最多100 ml，血性，胰腺體腫大，點(diǎn)狀分布壞死灶。手術(shù)行膽總管切開取石，沖洗探道并證實(shí)十二指腸開口處確無梗阻，置T管引流，膽囊切除，胰腺壞死灶清除、沖洗、胰周置引流。急診手術(shù)16例均在手術(shù)后24 h黃染逐漸消退，腹痛減輕，血中白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞下降，血淀粉酶和總膽紅素下降，經(jīng)膽總管取石12例，T管引流量及性質(zhì)正常，2周行T管造影膽道均通暢。胰腺經(jīng)B超和CT檢查見密度、大小及胰周滲液均正常，遂逐步停止胰周及T管引流。其余56例屬輕癥梗阻型胰腺炎，經(jīng)非手術(shù)治療1~2周后擇期行膽道切開取石T管引流和（或）膽囊切除術(shù)解除梗阻原因。

2 結(jié)果

本組72例中，屬重癥梗阻型胰腺炎16例，經(jīng)非手術(shù)治療24 h中轉(zhuǎn)手術(shù)4例；于48 h中轉(zhuǎn)手術(shù)12例。其中術(shù)后36 h死于高血壓心肌梗死1例。在72例膽道探查中，行膽總管切開取石48例，單純膽囊切除24例。

3 治療體會

膽源性梗阻性急性胰腺炎的病因治療是取出結(jié)石、解除梗阻，但掌握急診手術(shù)時機(jī)的界定常困難，目前仍有較大爭議[4]，本組重癥梗阻型胰腺炎在入院后24~48 h內(nèi)急診中轉(zhuǎn)手術(shù)是按下列指標(biāo)[5]抉擇：①皮膚鞏膜黃染加深；膽紅素明顯上升；②全腹壓痛、反跳痛加重；③體溫高于39℃；④WBC≥15×109/L；⑤胃腸減壓，無膽汁性胃液；⑥B超提示膽囊管頸部結(jié)石、膽囊積液、體積腫大或伴結(jié)石，CT示胰腺腫大、出血壞死，胰周有滲液并惡化。本研究組按以上指標(biāo)全面評價患者的全身情況，特別是重要器官功能綜合評定抉擇手術(shù)。本組72例在術(shù)中未遇非結(jié)石梗阻病變，如先天性膽總管囊腫、膽道腫瘤等。術(shù)后死亡1例，其余71例均達(dá)預(yù)期治療目的。

4 小結(jié)

膽源性梗阻性急性胰腺炎一般輕癥在1周，重癥在2周內(nèi)保守治療。待胰腺炎癥消退，癥狀體征緩解，血中總膽紅素下降，B超或CT檢查提示腫大的胰腺縮小，血清淀粉酶、血白細(xì)胞及體溫恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后及時手術(shù)治療解除梗阻的病因。在非手術(shù)治療中如出現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)指標(biāo)時應(yīng)及時行中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:577-581.

[2]許偉江,花開放.重癥急性胰腺炎的綜合治療[J].中國普通外科雜志,2003,9(3):199.

[3]余梟,李永國,黃生福,等.膽源性急性胰腺炎早期非手術(shù)治療探討[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(3):158-160.

[4]張?zhí)?趙玉澤,王莉.第七屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華外科雜志,1999,37(3):149-150.

[5]余梟,臧國輝,張圣道,等.膽源性重癥胰腺炎手術(shù)時間的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(6):353-355.