術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

福吉祥

手術(shù)后早期患者的疼痛一般為手術(shù)傷口痛,即手術(shù)各層組織切口和分離組織損傷愈合前的疼痛,常為刺痛或電擊樣疼痛。手術(shù)后疼痛的發(fā)生及其程度和持續(xù)時(shí)間,與麻醉方法、用藥種類及劑量有關(guān)[1]。局部麻醉、神經(jīng)干(叢)阻滯、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外間隙阻滯等,一旦局部麻醉藥的藥效作用消失,手術(shù)創(chuàng)口即會(huì)出現(xiàn)疼痛,特別是用普魯卡因時(shí)最為明顯。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法很多,選取 2007年～2009年對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛 100例患者,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007～2009年對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛 100例患者,其中男 46例,女 54例,年齡在 32～65歲之間;其中:子宮切除術(shù) 25例,腸梗阻松解術(shù) 20例,剖宮產(chǎn)術(shù) 17例,膽囊切除術(shù) 13例,胃切除 8例,疝修補(bǔ)術(shù) 17例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 嗎啡 20ug/k g體重,地塞米松 10mg,東莨菪鹼 0.4mm g,氟哌啶 1.5mm g,0.75%布比卡因3mmm l用生理鹽水稀釋 ～10 mm l。手術(shù)結(jié)束前距上次硬外腔注藥時(shí)間在 30mi n以上,觀察生命體征平穩(wěn),一般情況良好者經(jīng)硬外腔緩慢注入鎮(zhèn)痛合劑 8至 10mm。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

2.1 傷口疼痛評(píng)價(jià)(靜息狀態(tài)) 優(yōu):無(wú)痛;良:疼痛輕微;中:中度疼痛;差:較強(qiáng)疼痛。本組病例,優(yōu) 90例,良 10例;優(yōu)良率 100%。未發(fā)現(xiàn)明顯惡心、嘔吐、皮膚搔癢、呼吸困難及小便困難等。

3 討論

雖然手術(shù)治療可解除患者組織器官的原發(fā)病變或畸形,但手術(shù)創(chuàng)傷和強(qiáng)烈刺激引起的疼痛,可成為繼發(fā)于手術(shù)后的另一主要并發(fā)癥。劇烈的疼痛不僅可給患者造成精神上的打擊與創(chuàng)傷,而且可引起呼吸、循環(huán)功能紊亂及內(nèi)分泌、代謝功能失調(diào),尤其是在胸部、上腹部手術(shù)后,這種變化常常延續(xù)數(shù)天,甚至數(shù)周[2]。如果處理不及時(shí)可發(fā)生呼吸功能不全、心肌梗死、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響手術(shù)效果及患者的康復(fù)。因此重視手術(shù)后疼痛治療不僅是鎮(zhèn)痛問(wèn)題,更重要的是為了減少手術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者的康復(fù)和提高手術(shù)治療的效果。因此近年來(lái)對(duì)手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的方法愈來(lái)愈重視。

由于采用硬膜外間隙阻滯實(shí)施手術(shù)的患者較多,給藥方便,鎮(zhèn)痛效果確切,無(wú)肌內(nèi)注射給藥的痛苦,無(wú)頭痛,可持續(xù)給藥等,所以硬膜外間隙給藥鎮(zhèn)痛而被廣泛應(yīng)用。手術(shù)結(jié)束單次給藥法是在縫皮開(kāi)始前,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管一次注入預(yù)定的手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物,觀察 10～15段n,手術(shù)結(jié)束拔出硬膜外導(dǎo)管后將患者送回病房。小劑量嗎啡(1～2mg加入 10ml生理鹽水)或小劑量嗎啡與低濃度局部麻醉藥(0.125%布比卡因 10ml)混合平衡鎮(zhèn)痛。嗎啡在硬膜外腔可透過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中,從而直接作用于脊髓角的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛。然而單獨(dú)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑量的嗎啡常副作用增加,且易發(fā)生呼吸抑制。尤其是在較大劑量時(shí)更易發(fā)生。不少學(xué)者認(rèn)為單次硬膜外注入嗎啡量超注嗎mg易發(fā)生惡心、嘔吐或嚴(yán)重的呼吸抑制。為減少嗎啡用量故常將與局麻藥聯(lián)用,通過(guò)其與脊髓的阿片神經(jīng)受體結(jié)合及麻醉藥直接阻斷脊神經(jīng)根傳導(dǎo)痛覺(jué)信息的雙重途徑發(fā)揮作用,即減少了嗎啡的用量,且不降低鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)后通過(guò)持續(xù)滴注、微量泵或持續(xù)輸注器輸注等方法將鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)注入硬膜外間隙。該方法不僅可保持藥物濃度穩(wěn)定和良好的鎮(zhèn)痛效果,而且鎮(zhèn)痛作用具有連續(xù)性。但需要特殊的注藥設(shè)備,管理較為復(fù)雜。與單次或分次給藥方法相比較,可用于連續(xù)給藥方法的藥物較多。可采用稀釋的局部麻醉藥以及短效的阿片類藥物如芬太尼和舒芬太尼,連續(xù)給藥中藥物不易向頭側(cè)擴(kuò)散,因此副作用較少。另外感染的可能性也較分次給藥減少。在硬膜外間隙持續(xù)注入藥物之前應(yīng)先給予一小劑量作為負(fù)荷量,以縮短鎮(zhèn)痛作用的起效時(shí)間。芬太尼的起效時(shí)間為 4～5mi n,峰作用時(shí)間在 20 mi n以內(nèi),易于調(diào)整劑量。嗎啡的起效時(shí)間為 30mi n,峰作用時(shí)間為 60～90 g發(fā)n不等。目前大多主張?jiān)谑中g(shù)后聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿片類藥物和低濃度布比卡因持續(xù)滴注,如 0.1%布比卡因加 0.01%嗎啡以 3～4ml/h速率持續(xù)硬膜外間隙注入。

此外良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛亦可緩解因疼痛引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道功能的抑制。故此法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便,能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛目的,避免術(shù)后多次使用鎮(zhèn)痛劑并防止發(fā)生成癮,為患者減輕了痛苦,促進(jìn)了早日康復(fù)。

[1] 李仲廉主編.臨床痛治療學(xué).天津科技出版社,1991:14.

[2] 薛富善.臨床局部麻醉技術(shù).人民軍醫(yī)出版社,2005:389.