復(fù)發(fā)性腹股溝疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)治療

趙 華

（河南省周口市中心醫(yī)院普外二科，河南周口 466000）

腹股溝疝是普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一有效方式。但不論是傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，還是無(wú)張力疝修補(bǔ)，都存在一定的復(fù)發(fā)率。本科2006年6月~2009年6月共收治復(fù)發(fā)性腹股溝疝16例，均采用無(wú)張力疝修補(bǔ)方式進(jìn)行治療，取到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月～2009年6月本院普外科收治16例患者，均為男性，均為單側(cè)復(fù)發(fā)疝。年齡35～72歲，平均為56歲。第1次手術(shù)方式：10例為Furguson法，2例為Bassini法，4例為疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow法）。距第1次手術(shù)時(shí)間為6個(gè)月～15年。1例合并有慢性支氣管炎，2例合并有前列腺增生，3例合并高血壓。

1.2 修補(bǔ)材料

所有患者均選用美國(guó)巴德公司產(chǎn)的單絲聚丙烯疝環(huán)充填式補(bǔ)片（Bard Perfix Plug），并根據(jù)術(shù)中情況選用中號(hào)、大號(hào)或特大號(hào)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)前列腺增生的患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，其余患者術(shù)前不置導(dǎo)尿管。采用原手術(shù)切口，切除原手術(shù)切口瘢痕。切開(kāi)皮膚與皮下組織，仔細(xì)尋找和辨別疝囊和精索，再向兩側(cè)游離能夠容納平片的足夠空間，一般向下至恥骨結(jié)節(jié)下約2 cm，兩側(cè)分別至聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。小的疝囊游離后送入腹腔，大的疝囊中部離斷后結(jié)扎，不要求高位。

第1次為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)疝患者中，10例采用Rutkow法，2例采用Millikan法。第1次為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)疝患者均采用Millikan法。疝囊回納腹腔后，若使用Rutkow法，將填充物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣等距離用3-0 Prolene線縫合4針，平片置于精索后方，精索從平片孔中穿出，尾部間斷縫合1針。用3-0 Prolene線將平片邊緣分別于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶各固定1針，平片頭端不再固定，但要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm。如使用Millikan法，游離腹膜前間隙至足夠大，選用特大號(hào)網(wǎng)塞。外層展開(kāi)，內(nèi)層用3-0 Prolene線間斷縫合于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹內(nèi)斜肌上，對(duì)特別松弛的內(nèi)環(huán)口，將內(nèi)瓣加縫于腹股溝韌帶上。平片固定同Rutkow法。間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)時(shí)間為30～100 min。全組患者出現(xiàn)血清腫4例（25%），切口裂開(kāi) 1例（6%），陰囊水腫 3例（19%），術(shù)區(qū)輕微脹痛、不適3例（19%），均于2個(gè)月內(nèi)消失。16例患者均獲12～18個(gè)月的電話、門(mén)診隨訪，均無(wú)再次復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于成人腹股溝疝，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，一般為10%左右[1]。這除與患者自身體質(zhì)，如肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘等，以及存在并發(fā)癥，如慢性咳嗽、前列腺增生等容易導(dǎo)致腹壓增高的因素有關(guān)外，還與術(shù)式自身固有的特點(diǎn)有關(guān)，如存在張力過(guò)高、不同組織之間不易愈合等。腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)的原因，也有一些手術(shù)技術(shù)方面的因素，如伴發(fā)疝的遺漏、異常解剖的不恰當(dāng)修復(fù)、錯(cuò)誤的縫合技術(shù)、縫合材料選擇錯(cuò)誤、局部切口感染等[1]。由于傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)式的這些固有缺點(diǎn)，當(dāng)今成人腹股溝疝首選無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式。但無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)也有一定的復(fù)發(fā)率，在技術(shù)成熟的疝治療中心約為0.1%[2]。

對(duì)于傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)首選無(wú)張力疝修補(bǔ)方式[2]。目前，有多種無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式供臨床醫(yī)師選擇。根據(jù)自己對(duì)無(wú)張力疝修補(bǔ)方式的熟悉程度，以及各種術(shù)式的特點(diǎn)選用不同的手術(shù)方式。本組患者，選用Rutkow法較多，因這種方法較簡(jiǎn)便，適合于粘連重、局部解剖關(guān)系不清的患者。如果游離腹膜前間隙較容易，最好選擇針對(duì)腹膜前間隙修補(bǔ)的方式[3]，如Millikan術(shù)式。因?yàn)镸illikan術(shù)式能對(duì)腹膜前間隙、內(nèi)環(huán)和腹股溝管后壁區(qū)域進(jìn)行三重修復(fù)。網(wǎng)塞完全平鋪在腹膜前間隙內(nèi)，消除了網(wǎng)塞移位或者內(nèi)瓣突入腹股溝管的可能。因?yàn)楦鼓で伴g隙沒(méi)有任何血管和神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)，只有少量的疏松脂肪組織，置入的補(bǔ)片不會(huì)引起出血，補(bǔ)片深在的異物感也不明顯。因此，并發(fā)癥的發(fā)生率降低，患者的舒適度較高。能夠更有效地預(yù)防腹股溝疝的再次復(fù)發(fā)[4]。

本組患者中，有2例患者第1次手術(shù)方式為Rutkow法，但是平片放置在腹外斜肌腱膜下，未繞過(guò)精索，也未與聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶固定，屬于手術(shù)方式失誤，可能與早期開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)方式的醫(yī)生對(duì)此種手術(shù)不熟悉有關(guān)。

對(duì)于腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)后，一般選擇在3個(gè)月后進(jìn)行再次手術(shù)，因?yàn)榇藭r(shí)組織水腫消失，粘連已基本消失，局部解剖結(jié)構(gòu)容易辨別，有利于手術(shù)的操作。另外，對(duì)于多次復(fù)發(fā)的病例也可選用腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，因此類(lèi)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等特點(diǎn)[5-6]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì).疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）[J].外科理論與實(shí)踐，2004，9(1):84-85.

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