綜合穿刺引流治療丘腦出血

肖 航，郭秀紅，陶司臣，袁訓(xùn)輝

（山東省濰坊市益都中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濰坊 262500）

丘腦出血在臨床上較為常見，出血后并發(fā)癥較多，如何降低腦出血病死率，縮短病程，用最小的創(chuàng)傷換取最大的療效，一直是臨床上探討的重點(diǎn)。本院2004~2009年采用綜合穿刺引流法治療丘腦出血183例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

183例丘腦出血患者，男98例，女85例，年齡34～87歲，平均57歲，既往有高血壓史176例，發(fā)病到治療時(shí)間最短0.5 h，最長(zhǎng) 6 d。

1.2 術(shù)前意識(shí)狀態(tài)

按照高血壓腦出血臨床分級(jí)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)73例，Ⅳ級(jí)54例，Ⅴ級(jí)13例。GCS評(píng)分：13～15分22例，9～12分 72例，3～8分 89例。

1.3 頭部CT掃描

按金谷春子丘腦出血CT分型[1]，丘腦局限型7例，丘腦局限型伴腦室穿破34例，出血波及內(nèi)囊47例，出血波及內(nèi)囊伴腦室穿破63例，出血波及下丘腦或中腦11例，出血波及下丘腦或中腦伴腦室穿破21例。丘腦血腫按公式計(jì)算15 ml以下 8 例，15～30 ml 35 例 ，31～50 ml 96 例，51～100 ml 33 例，100 ml以上11例。

1.4 手術(shù)方法

血腫破入腦室者先行腦室穿刺外引流術(shù)；6～24 h后對(duì)于丘腦血腫分別采用依頭部CT片定位床邊穿刺，無(wú)框架CT引導(dǎo)下穿刺，立體定位向下穿刺，抽吸部分血腫后行血腫腔置管引流，術(shù)后行血腫腔尿激酶注入，每天1～2次，每次2～5萬(wàn)單位，夾閉2～4 h后開放引流管，依據(jù)殘余血腫量多少，3～7 d后拔引流管；再行腰椎穿刺腰大池置管引流，每日引流量控制在100～300 ml，一般不超過(guò)14 d，可根據(jù)腦脊液性狀及患者臨床癥狀，更換穿刺間隙，延長(zhǎng)引流時(shí)間。

2 結(jié)果

丘腦血腫清除時(shí)間為5～26 d，腦室積血消除時(shí)間為1～2周，慢性腦積水14例，顱內(nèi)感染3例，死亡25例。按日常生活活動(dòng)（ADL）量表 Barthel指數(shù)（BI）[2]，恢復(fù)日常生活 ADL-1 74例（40.4%），日常生活自理 ADL-2 54（29.5%）例，生活需要幫助，可扶行ADL-332例（17.5%），有意識(shí)但臥床不起ADL-4 15 例（8.2%），ADL-5 8 例（4.4%）。

3 討論

高血壓腦出血占全部卒中的21%～48%，病死率和致殘率居各類卒中之首，超過(guò)1/3的幸存者伴有嚴(yán)重的功能障礙，其致死、致殘的主要原因，皆由出血本身直接或間接所致。血腫的占位效應(yīng)引起腦組織的直接損害，血液在凝固、液化、裂解過(guò)程中釋放的多種具有神經(jīng)毒性的活性物質(zhì)產(chǎn)生繼發(fā)性腦損害。如何清除血腫所產(chǎn)生的直接及間接損害，一直是神經(jīng)外科探討的重點(diǎn)。去骨瓣減壓血腫清除，是腦出血手術(shù)的經(jīng)典治療方法，但該手術(shù)方式對(duì)腦組織及機(jī)體創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，手術(shù)的結(jié)果并未取得降低病死率、改善幸存者生活質(zhì)量的目的。在清除血腫的過(guò)程中，應(yīng)以對(duì)腦組織所造成的創(chuàng)傷最小為前提，近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血逐漸成為主要的治療方法，常用的微創(chuàng)手術(shù)方式主要包括小骨窗開顱顯微手術(shù)、腦室鏡手術(shù)、血腫穿刺、碎吸、液化引流等，在臨床上應(yīng)用較為普遍。丘腦是高血壓性腦出血的常見部位，占高血壓腦出血患者的15%左右[3]，因其位置深，出血向外擴(kuò)展可影響內(nèi)囊出現(xiàn)“三偏”征，向內(nèi)侵入腦室可引起腦室鑄型、腦積水，使病情加重，出現(xiàn)高熱、四肢強(qiáng)直性抽搐，并可增加腦內(nèi)臟綜合征的發(fā)病率，是患者死亡的主要原因[4]。常規(guī)手術(shù)治療并不比保守治療有明顯益處，而且兩種治療預(yù)后都不好[5]。采用綜合穿刺引流法治療丘腦出血其療效明顯，能顯著提高幸存者的生活質(zhì)量，其原理在于：腦室穿刺引流術(shù)可以解除腦積水、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、減少脫水劑應(yīng)用帶來(lái)的一系列并發(fā)癥；丘腦位置深，開顱手術(shù)易破壞內(nèi)囊，加重進(jìn)一步損害，而血腫穿刺術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)腦組織損壞輕，結(jié)合碎吸、液化、引流技術(shù)的應(yīng)用，能解除大部分血腫的占位效應(yīng)。在臨床應(yīng)用中，血腫穿刺時(shí)機(jī)至關(guān)重要，Kazui等[6]認(rèn)為發(fā)病3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大占30%，6 h后降為17%，24 h后降為0，實(shí)驗(yàn)證明高血壓腦出血常在發(fā)病后20～30 min形成血腫，62%患者出血2 h后不再出血，血腫使周圍腦組織急性受壓、移位或崩解，并造成血液循環(huán)障礙和代謝障礙，發(fā)生酸中毒、血腦屏障損害、血腫周圍腦組織由近至遠(yuǎn)出現(xiàn)壞死、血管周圍性出血、海綿樣變性和腦水腫等一系列病理變化，加劇腦損害。這些變化在腦出血發(fā)病6～7 h后逐漸明顯，此后，腦的損害不可逆。所以超早期手術(shù)可以有效地防止或減緩這些病理變化的發(fā)生，及早降低顱內(nèi)壓，阻止腦疝發(fā)生，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，最大限度地減少腦組織損傷[7]531。因此，選擇出血6 h后再行血腫穿刺，結(jié)合腦室穿刺外引流，能有效緩解高顱壓帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。然而腦室外引流術(shù)及血腫穿刺引流術(shù)，其引流管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有引起顱內(nèi)感染的嚴(yán)重后果，故放置時(shí)間不宜超過(guò)1周，但是腦出血水腫期常為3～4周，一般腦室血腫消失的時(shí)間為4～27 d[7]556，丘腦出血因常破入腦室，血性腦脊液可造成顱底廣泛粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，導(dǎo)致遲發(fā)性交通性腦積水的發(fā)生，腰大池持續(xù)外引流具有創(chuàng)傷小、帶管時(shí)間長(zhǎng)，感染率低的特點(diǎn)[8]，能充分引流血性腦脊液，減輕腦水腫，減少腦積水發(fā)生率。經(jīng)過(guò)綜合穿刺引流治療丘腦出血，患者創(chuàng)傷小，生活質(zhì)量高，特別是血腫量小于50 ml的患者，能取代常規(guī)手術(shù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)手。

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[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議:腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,29(6):387-390.[3]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1999:315.

[4]吳承遠(yuǎn),劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:527.

[5]趙繼宗.神經(jīng)外科手冊(cè)[M].6版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:1291.

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