5例小兒室間隔缺損的介入治療圍術(shù)期護(hù)理

王 寧，曲 斌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟外科，北京 100045）

室間隔缺損（VSD）為最常見的先天性心臟病（先心?。?，約占出生嬰兒的1.5%，占所有先心病的20%，其中膜部VSD占80%左右[1]。以往外科手術(shù)是治療VSD的唯一方法。外科手術(shù)需開胸，行體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)性高，且易出現(xiàn)手術(shù)本身及輸血后的各種并發(fā)癥，有一定的死亡率。住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后留有瘢痕等可能使患兒留下終生陰影。而介入治療是指在局麻或全麻的狀態(tài)下，通過X線、心臟超聲等技術(shù)的引導(dǎo)，將特制的導(dǎo)管及裝置，由外圍血管插入所需治療的心血管腔內(nèi)，以替代手術(shù)治療，稱之為介入性導(dǎo)管術(shù)[2]。選用特制的像蘑菇狀小傘樣的封堵器堵住異常血流通道，從而徹底根治先心病。介入治療具有成功率高、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無排異現(xiàn)象、死亡率低、住院時(shí)間短、術(shù)后無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，越來越為更多的患兒家長(zhǎng)所接受，并在各大醫(yī)院普及開展，護(hù)理起來也比較簡(jiǎn)單。本院2010年1~4月收治5例VSD患兒,使用Amplatzer封堵器行介入治療，配以積極有效的護(hù)理，術(shù)后取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)心臟彩超檢查診斷為VSD患兒5例，男3例，女2例，年齡3~5歲，VSD直徑5~7 mm。

1.2 介入治療

1.2.1 室缺封堵器及輸送系統(tǒng)

不同型號(hào)Amplatzer封堵器，輸送系統(tǒng)包括裝載器、輸送鋼絲、遞送導(dǎo)管、輸送長(zhǎng)鞘及擴(kuò)張管。

1.2.2 步驟及注意點(diǎn)

在全麻或局麻下常規(guī)作左心室造影以觀察經(jīng)室缺分流量，進(jìn)一步明確室缺大小、建立動(dòng)靜脈軌線：通常應(yīng)用導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、主動(dòng)脈至左心室，探查后導(dǎo)管頭端經(jīng)室缺入右心室，經(jīng)導(dǎo)管插入右心室并推至肺動(dòng)脈或上腔靜脈；由股靜脈經(jīng)端孔導(dǎo)管插入圈套器，套住肺動(dòng)脈或上腔靜脈的導(dǎo)絲，由股靜脈拉出，建立股靜脈-右心房-右心室-左心室-股動(dòng)脈軌線。選擇大于室缺1～2 mm的封堵器，將Amplatzer封堵器通過傳送裝置，送至室缺左室側(cè)，在經(jīng)胸超聲 （TTE）、食管超聲（TEE）導(dǎo)引下，結(jié)合X線透視觀察后，左盤完全釋放后，回撤與室隔相貼，觀察有無分流，再釋放封堵器右盤。心臟彩超觀察封堵器位置，無殘余分流、心電示波無心律紊亂后，封堵器與傳送裝置分離，徹底治愈先心病。手術(shù)完畢撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及鞘，壓迫止血，加壓包扎，術(shù)中靜脈注射肝素0.5～1.0 mg/kg。此后約3個(gè)月，心內(nèi)膜上皮細(xì)胞就會(huì)像爬山虎一樣順著封堵器的表面漸漸長(zhǎng)好，形成一層光滑的內(nèi)膜，徹底治愈先心病。通過了解介入治療的過程，對(duì)護(hù)理工作起到非常重要的指導(dǎo)作用。

2 結(jié)果

本組5例封堵器選擇4#2個(gè)、6#2個(gè)、8#1個(gè)，手術(shù)均獲得成功，術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查TTE，無一例殘余分流，心功能明顯改善。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 以家庭為中心的護(hù)理

以家庭為中心的護(hù)理是對(duì)住院患兒最理想的護(hù)理模式[3]。護(hù)理人員要為家長(zhǎng)提供照顧住院患兒的機(jī)會(huì)，使家長(zhǎng)參與治療和護(hù)理。介入治療是一種新的治療方法，由于治療技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，患兒家屬顧慮較多，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、成功率存在疑慮，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)具體情況予以心理疏導(dǎo)，向患兒家長(zhǎng)解釋介入治療的重要性、優(yōu)點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，使其了解相關(guān)知識(shí)并以放松、理解的心態(tài)接受手術(shù)，并為術(shù)后協(xié)助醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)好患兒做出充分的心理準(zhǔn)備。護(hù)士和家長(zhǎng)對(duì)患兒采取講故事、畫畫、做游戲等通俗的方式講解手術(shù)的好處，使患兒產(chǎn)生安全感，消除患兒的緊張與恐懼心理，能夠安靜配合術(shù)前及術(shù)后的治療護(hù)理工作。

3.1.2 一般護(hù)理

由于左向右分流型先天性心臟病患兒肺血較多，易發(fā)生上呼吸道感染，因此應(yīng)特別注意保持室內(nèi)空氣清新，環(huán)境整潔安靜，室溫保持在20～24℃，相對(duì)濕度50%～60%。預(yù)防交叉感染，看護(hù)好患兒，保證其安全，避免發(fā)生墜床、燙傷、碰撞等意外傷害。根據(jù)患兒年齡合理安排術(shù)前飲食，由營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配餐，如配方奶、嬰兒飯、幼兒飯、兒童飯等，以保證患兒術(shù)前飲食衛(wèi)生，營(yíng)養(yǎng)攝入均衡。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括靜脈采血、胸片、心電圖、心臟彩超檢查。了解各項(xiàng)檢查指標(biāo)是否在正常范圍。

3.1.3.2 皮膚準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前備皮，清潔皮膚范圍為臍部至膝蓋之間，兩側(cè)至腋中線（重點(diǎn)清潔雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部皮膚）。行介入治療前4~6 h禁飲食，以防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐而引起誤吸發(fā)生危險(xiǎn)。術(shù)日晨建立靜脈通路，予以靜點(diǎn)液體補(bǔ)充能量，維持水電解質(zhì)平衡。靜脈穿刺部位一般選擇左上肢，并進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 常規(guī)護(hù)理

心電監(jiān)護(hù)24 h，鼻導(dǎo)管氧氣吸入，無創(chuàng)血壓測(cè)量，每4小時(shí)記錄生命體征（T、P、R、BP、SpO2）1 次；抬高術(shù)側(cè)肢體，下墊軟枕，使術(shù)肢稍高于胸廓，促進(jìn)靜脈回流；觀察穿刺部位防止出血：彈力繃帶加壓包扎24 h，注意觀察傷口有無滲血，如有出血，及時(shí)處理。其中1例回病房時(shí)出現(xiàn)傷口滲血，及時(shí)更換敷料加壓包扎止血。觀察24 h后若傷口無滲血、出血，則解除彈力繃帶。同時(shí)觀察術(shù)肢血液循環(huán)情況：穿刺點(diǎn)以繃帶卷及彈力繃帶加壓包扎，松緊合適，以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)；觀察術(shù)肢皮膚有無腫脹、觸痛，皮膚青紫、瘀斑等，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚蒼白、冰冷等動(dòng)脈栓塞征象及時(shí)告知醫(yī)生處理?；純盒g(shù)后需安靜臥床6 h，可以在床上適當(dāng)行下肢活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成，24 h后方可下床活動(dòng)?；純郝樽砬逍押笙壬倭匡嬎?，無惡心、嘔吐、嗆咳可進(jìn)食流質(zhì)飲食，稍后可給予正常易消化飲食,宜少量多餐。

3.2.2 特殊護(hù)理

3.2.2.1 心律失常 少數(shù)患兒術(shù)中出現(xiàn)快速室性心律失常，術(shù)后出現(xiàn)左或右束支傳導(dǎo)阻滯，為一過性或永久性傳導(dǎo)阻滯，并可伴有阿斯綜合征。護(hù)士應(yīng)密切觀察心律及心率的變化，認(rèn)真做好病情記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生。其中1例出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后連用3 d激素（地塞米松0.2 mg/.kg.次,q12h）靜脈滴注，減輕水腫[4]，連續(xù)7 d靜脈滴注磷酸肌酸鈉注射液，營(yíng)養(yǎng)心肌。

3.2.2.2 封堵器脫落 術(shù)后常規(guī)聽診心臟有無雜音，X線胸片檢查了解封堵器的位置。術(shù)后患兒安靜平臥6 h，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止封堵器脫落。對(duì)術(shù)后煩躁患兒適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，如咪唑安定0.1 mg/kg靜推，水合氯醛0.5 ml/kg灌腸。其中2例患兒術(shù)后給予水合氯醛灌腸，使其保持安靜狀態(tài)。一旦發(fā)生封堵器脫落，應(yīng)采用經(jīng)導(dǎo)管或外科手術(shù)方法將封堵器取出。

3.2.2.3 預(yù)防血栓形成 術(shù)后血栓成為腦梗死或其他臟器栓塞的主要原因[5]。封堵器是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的異物，在封堵器周圍內(nèi)皮細(xì)胞尚未完全覆蓋封堵器之前極易導(dǎo)致血栓形成，因此應(yīng)積極抗凝。通常術(shù)中靜脈注射肝素鈉0.5～1.0 mg/kg，術(shù)后靜脈注射肝素鈉0.5～1.0 mg/kg，q8h。術(shù)后第1天起口服阿司匹林 3~5 mg/（kg·d)，連續(xù)服用 3~6個(gè)月，并將服用抗凝劑的重要性以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患兒家長(zhǎng)，引起患兒家長(zhǎng)足夠的重視。

4 出院指導(dǎo)

囑患兒在1~3個(gè)月不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防封堵器脫落，行介入治療3個(gè)月后，因血管內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋堵閉器，運(yùn)動(dòng)可不受限制。注意抗凝，口服阿司匹林3~5 mg/（kg·d）。3~6個(gè)月，將抗凝劑的重要性交代患兒家長(zhǎng)，并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，從而引起患兒家長(zhǎng)足夠的重視。6個(gè)月內(nèi)避免感染，防止發(fā)生心內(nèi)膜炎。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期門診復(fù)查。

[1]江澤熙,胡延澤.小兒胸部外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)院技術(shù)出版社,2008:291.

[2]徐志偉.小兒心臟手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:51.

[3]何萍萍,唐研.兒童先天性心臟病圍手期管理與進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):205.

[4]丁文祥,蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監(jiān)護(hù)手冊(cè)[M].上海:世界圖書出版公司,2009:250.

[5]李靜,董燕.房間隔缺損患者行介入治療的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(3):26.